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Publicado en 21 Septiembre 2014

Es importante considerar que M.U.D. de 28 años de edad, tenía antecedentes de riesgo para tromboembolismo pulmonar  (trombocitosis, medicación anticonceptiva y cirugía reciente). La paciente refirió disnea, opresión precordial y cierto nerviosismo, síntomas y signos que debieron hacer sospechar este diagnóstico y muy probablemente fueron las primeras manifestaciones clínicas de tromboembolismo pulmonar.

En esta ocasión se le prescribió  bromazepan  de 1.5 mg cada 8 horas por vía oral;  por lo que de este hecho se desprende que se realizó un diagnóstico de ansiedad intensa, dado el fármaco prescripto y su dosificación.

En esta ocasión, el estudio diagnóstico fue claramente insuficiente para determianar el origen de las manifestaciones clínicas.

A los tres días de esta consulta, los familiares llamaron al Servicio de Emergencias sobre las 10:27 horas, debido a un cuadro de mareos, tos y asfixia. Se señaló que fue la primera vez que ocurrió, que apareció súbitamente y se señaló la existencia de antecedentes de cirugía reciente.

La paciente comunicó la dificultad para respirar en tres oportunidades.

Éste cuadro clínico, con los antecedentes de la paciente -tratamiento con anticonceptivos y cirugía reciente-,  así como la rapidez de su instauración, indicaron claramente  la presencia de un cuadro clínico serio, con denotación de gravedad para la vida de la paciente y la necesidad de una asistencia médica especializada de forma prioritaria. 

El médico coordinador realizó el diagnóstico de   “crisis de ansiedad”  y envió una ambulancia de traslado para llevarla al Centro de Salud y colocarle un calmante.

El médico coordinador  interpretó erróneamente los motivos del pedido de auxilio  - mareos, tos y asfixia, de aparición brusca-, como carentes  de gravedad, debido al antecedente de la toma diaria de bromazepam (medicación usada con frecuencia en los casos de ansiedad), y que llevó a considerar equivocadamente  estos síntomas como banales.

El facultativo realizó un diagnóstico e indicaciones de tratamiento por vía telefónica, sin una anamnesis completa ni un examen físico de la paciente; actitud que es como mínimo  temeraria e imprudente (exceso de confianza).

Crisis de ansiedad que termino en muerte. Resolución del caso.Crisis de ansiedad que termino en muerte. Resolución del caso.

Cuando a  las 10.42 horas, se volvió a recibir  una nueva llamada al Servicio de Emergencias,  se indicó el mal estado general de la paciente con mucha dificultad para respirar, una coloración morada y su falta respuesta verbal. Se comunicó la situación al médico coordinador. El conductor de la ambulancia, indicó que ya estaba en el domicilio delante de la paciente y confirmó la coloración morada y la ausencia de respiración de M.U.D.

Este hecho demostró la gravedad del cuadro clínico que presentó la paciente y que los síntomas de mareos, tos y asfixia no se correspondieron  con una crisis de ansiedad. Se perdió por tanto la primera  oportunidad de un tratamiento médico especializado a M.U.D.  que le correspondió de acuerdo al cuadro clínico que presentó.

Ante esta situación se  decidió enviar la Unidad de Soporte Vital Avanzada  que llegó al domicilio a las  10:51 horas y se encontró a la paciente en situación de parada cardiorrespiratoria.

Las oportunidades de sobrevida tras una parada cardiorrespiratoria, así como la disminución del daño anóxico cerebral está íntimamente relacionada con el tiempo de implementación de las maniobras de reanimación avanzadas, que sólo la UVI móvil puede implementar.

Tras iniciar las maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada durante 35 minutos; se procedió  a la intubación orotraqueal de la paciente y se trasladó al Hospital.

La presentación clínica -mujer joven, con cirugía reciente y parada cardiorrespiratoria -, sugirió desde el inicio el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar por la Unidad de Cuidados Intensivos. A su vez se desestimó el tratamiento con fibrinolíticos, como la última oportunidad terapéutica en estos casos, dada la evolución prolongada de la inestabilidad hemodinámica, que podrían haberse minimizado si la atención se hubiera realizado con la  rapidez y diligencia que el caso requirió.

Si los síntomas de gravedad evidentes que presentó la paciente no hubiesen sido interpretados de forma poco prudente y  confiada como parte de un cuadro banal  –crisis de ansiedad-,  por parte del Servicio de Emergencias; se le habría  otorgado a la paciente la posibilidad de ser asistida por una Unidad de Soporte Vital Avanzado (UVI móvil)  y en consecuencia la oportunidad  de evitar  el daño cerebral anóxico junto con mayores garantías de éxito en el tratamiento de la parada cardiorrespiratoria que padeció  M.U.D.

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Escrito por Lex Ética Legal Medical Consulting

Etiquetado en #Parada Cardiaca, #Trombosis, #Anticonceptivos, #Negligencia, #Impericia, #Imprudencia, #Emergencias, #Hemorragia, #Mala Praxis

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Publicado en 14 Septiembre 2014

M.U.D. de 28 años de edad con antecedentes de  trombocitosis  sin diagnóstico etiológico y medicada habitualmente con un anillo vaginal Nuvaring® (etinilestradiol/etonogestrel),  acudió el día 14 de agosto de 2008, a  su médico de atención primaria para la revisión de una cirugía reciente por fístula sacro-coccigea. La paciente refirió disnea, opresión precordial y cierto nerviosismo.

En esta ocasión se le prescribió  bromazepan  de 1.5 mg cada 8 horas por vía oral;  por lo que de este hecho se desprende que se realizó un diagnóstico de ansiedad intensa, dado el fármaco prescripto y su dosificación.

Tres días despúes,  se recibió una llamada en el Servicio de Emergencias, sobre las 10:27 horas, en la que se indicó que M.U.D.  presentó un cuadro de mareos, tos y asfixia. Se señaló que fue la primera vez que ocurrió, que apareció súbitamente y se señaló la existencia de antecedentes de cirugía reciente.

Se solicitó hablar con la paciente de forma reiterada, ella accedió a esto  y se le preguntó acerca de su estado de salud, ante lo cual comunicó la dificultad para respirar en tres oportunidades.

El  médico coordinador le preguntó sobre su medicación actual  y la paciente le contestó que  estaba tomando Lexatín ® (bromazepam) para la ansiedad; el facultativo le pregunto si “le paso algo” ó “tuvo algún disgusto”, a lo que la paciente contesto que no.

El médico coordinado pidió hablar con la hermana de la paciente y le dijo que en su opinión, M.U.D. estaba padeciendo una “crisis de ansiedad”. Indicó que  le enviaría una ambulancia para llevarla al Centro de Salud y colocarle un calmante. Dio indicaciones para tranquilizar a la paciente y para que respire despacio.

A las 10.42 horas, se volvió a recibir  una nueva llamada al Servicio de Emergencias, en la que se indicó el mal estado general de la paciente con mucha dificultad para respirar, una coloración morada y su falta respuesta verbal. Se comunicó la situación al médico coordinador. Se llamó al técnico-conductor de la ambulancia, quien indicó que ya estaba en el domicilio delante de la paciente y confirmó la coloración morada y la ausencia de respiración en la paciente. 

Una crisis de ansiedad...que terminó en muerte.Una crisis de ansiedad...que terminó en muerte.

Se decidió enviar la Unidad de Soporte Vital Avanzada  que llegó al domicilio a las  10:51 horas y se encontró a la paciente en situación de parada cardiorrespiratoria. El examen neurológico mostró un  estado de inconsciencia, con ambas pupilas en midriasis sin reacción motora. Se efectuó un electrocardiograma que indicó una  disociación electro-mecánica  y una asistolia.  Ante estos hallazgos se decidió iniciar las maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada durante 35 minutos; se procedió  a la intubación orotraqueal de la paciente y se trasladó al Hospital de referencia.

A la llegada al Servicio de Urgencias del Hospital,  se realizó un ecocardiograma que mostró una contractilidad cardiaca global severamente deprimida, sin derrame pericárdico ni  liquido libre en la cavidad abdominal ni signos de sospecha de disección aneurismática de la arteria aorta.

Ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos con una perfusión continua de noradrenalina a dosis altas y con una severa inestabilidad hemodinámica; al examen físico se constató la presencia de estado de coma, palidez mucocutanea y cianosis acral. 

Se sospechó la existencia de un tromboembolismo pulmonar masivo que  planteó el uso de fibrinolíticos, pero se descartó dados los signos de coagulación intravascular diseminada severa. Así mismo, fue imposible realizar pruebas de imagen específicas dado que persistió en todo momento la inestabilidad hemodinámica.

Desde el ingreso M.U.D. presentó signos de encefalopatía anóxica severa, existió un progresivo deterioro funcional a todos los niveles, con una situación de acidosis láctica severa y refractaria hasta el  fracaso multiorgánico irreversible. La paciente falleció  a las 11.45 horas del 18 de agosto del 2008.

El día 19 de agosto de 2008, se realizó el estudio necrópsico del cadáver de la paciente, que  evidenció como causa de la muerte un tromboembolismo pulmonar bilateral con edema y hemorragia pulmonar; así como  alteraciones sistémicas secundarias a una hipoperfusión derivadas del shock cardiogénico.

Se procedió al estudio de los  estados de coagulabilidad primarios. Existió normalidad en los niveles de homocisteina, con negatividad para los anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico y mutaciones en los factores II y V.

 

Hubo negligencia, imprudencia o impericia en este caso…? En que momento…?

La resolución de este caso se publicara la próxima semana.

 

 

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Publicado en 12 Noviembre 2013

Tras presentar la semana pasada un caso sobre cirrosis hepática, hoy presentamos la resolución del mismo. En este caso sí que existió mala praxis médica que acabó recortando las posibilidades de supervivencia del paciente en cuestión.

 

Sin embargo, antes de abordar la resolución del caso que presentamos la semana pasada, es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos:

  1. Cirrosis hepática: es la alteración difusa del hígado caracterizada por la formación de septos fibrosos y nódulos de regeneración estructuralmente anormales, dando lugar a una distorsión de la arquitectura y vascularización hepática normal.
  2. Cirrosis criptogénetica: es la cirrosis hepática cuya causa es desconocida aun después de realizar estudios clínicos, serológicos y patológicos detallados.
  3. Trombosis Portal: es la formación de trombos en la vena porta. El diagnóstico debe sospecharse en todo paciente con dolor abdominal de reciente aparición, especialmente si existe un factor trombofílico conocido de base o tiene antecedentes patológicos hepáticos.
  4. Encefalopatía hepática: cuadro clínico que comprende una gran variedad de trastornos neuropsicológicos, con manifestaciones en las áreas cognitiva, emocional, de la personalidad, de la actividad motora, de la memoria y de la conciencia, pudiendo llegar al coma; debido a la falta de eliminación de sustancias tóxicas por parte del hígado enfermo.

 

El caso que nos ocupa, el paciente, a pesar de sus antecedentes y tras haber sido diagnosticado de ascitis al acudir al hospital, se le recomendó que siguiera con su tratamiento habitual sin haberle realizado ninguna prueba diagnóstica.

 

Días después, el paciente volvió a urgencias por un aumento del perímetro abdominal (aumento de la ascitis) y edemas en ambos miembros inferiores. Sin embargo, a pesar del papel clave del hígado en la coagulación, no existe constancia de estudios de la coagulación para comprobar la función hepática, muy necesarias puesto que se practicaron técnicas invasivas en su estancia hospitalaria que pudieron complicarse con un sangrado. La actitud, en este caso, fue poco prudente y expuso al paciente a un riesgo de sangrado y riesgo de muerte injustificado.

 

Incomprensión

 

Tres días después, el paciente acudió de nuevo al centro sanitario por dolor abdominal. En esa ocasión, fue totalmente discordante que no se encontraran alteraciones en la exploración del abdomen cuando precisamente el motivo de la consulta del paciente fue la distensión y el dolor abdominal. Es más, no se comprende la ausencia de exploraciones complementarias que explicaran la presencia del dolor abdominal en un paciente con cirrosis hepática pendiente de trasplante hepático. Por este motivo, existió una actitud, de nuevo, poco prudente al otorgar el alta hospitalaria. Prueba de ello es que ese mismo día el paciente volvió de nuevo al centro por el aumento del dolor y la dificultad para moverse. Sin embargo, y siendo la segunda vez en un día que acudía a centro, tampoco se le practicaron pruebas diagnósticas.

 

Resolución

 

Al día siguiente M.J.A. ingresó en una clínica por encefalopatía hepática, falleciendo el día 21 de junio de 2011 debido a una encefalopatía hepática, insuficiencia renal, trombosis del eje espleno-portal y descompensación ascítica.

 

En definitiva, si se hubiese realizado el conveniente ingreso hospitalario del paciente –y no el alta hospitalaria- y las pruebas diagnósticas apropiadas, se habría podido efectuar un diagnóstico etiológico precoz y un eventual tratamiento acorde y oportuno -de la trombosis mesentérica y la encefalopatía hepática– que hubiese aumentando notablemente las posibilidades de su supervivencia del paciente.

El hígado, foco de la cirrosis en el paciente.

El hígado, foco de la cirrosis en el paciente.

Notas bibliográficas:

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