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Publicado en 16 Mayo 2014

En esta ocasión, lamentablemente existió una mala praxis médica...

Para la comprensión del caso, es necesario comprender los conceptos que se desarrollan a continuación.

Colelitiasis

Los cálculos biliares suelen producir síntomas si originan inflamación u obstrucción después de emigrar hasta el conducto cístico o alcanzar el conducto colédoco. El signo más específico de la litiasis vesicular es el cólico biliar, que frecuentemente es un dolor constante y prolongado. Los episodios de dolor vesicular suelen acompañarse de náusea y vómito. La elevación de la bilirrubina sérica, la fosfatasa alcalina o de ambas sugiere la presencia de un cálculo en el colédoco.

La ecografía de la vesícula es un método muy fiable para el diagnóstico de colelitiasis. El barro biliar es un material de baja actividad ecógenica que tiene como característica la formación de una capa en la zona más declive de la vesícula. Esta capa se mueve con los cambios posturales pero no genera sombra acústica; estas dos características diferencian el barro biliar de los cálculos.

La colecistectomía laparoscópica es el método electivo mínimamente invasor para extirpar la vesícula y su contenido litiásico.

Colelitiasis y ColedocolitiasisColelitiasis y Coledocolitiasis

Colelitiasis y Coledocolitiasis

Coledocolitiasis

Alrededor del 10 al 15% de los pacientes con colelitiasis experimentan el paso de cálculos al conducto colédoco.

Los cálculos del colédoco pueden permanecer asintomáticos durante años, ser expulsados espontáneamente al duodeno o, con mayor frecuencia, en la presentación inicial pueden originar cólicos vesiculares o alguna otra complicación.

El diagnóstico de la coledocolitiasis suele hacerse por medio de colangiografía ya sea preoperatoria, con colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), o intra-operatoria en el curso de la colecistectomía.

La CPRE con esfinterotomía y extracción de piedra es una modalidad terapéutica valiosa en la coledocolitiasis que se presenta con ictericia, dilatación del conducto biliar común, pancreatitis aguda o colangitis. Las complicaciones ocurren, aproximadamente, en un 10%  y, las más comunes son la pancreatitis, la hemorragia, la sepsis y la perforación duodenal [1].

Colangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada (CPRE)Colangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada (CPRE)

Colangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada (CPRE)

Pancreatitis post-CPRE

La pancreatitis es la más común de las complicaciones tras una CPRE. Está definido como la aparición o empeoramiento de un dolor abdominal con elevación de la amilasemia por encima de 3 veces el valor normal, durante las 24 horas siguientes al procedimiento [2].

La mayor frecuencia de complicaciones recae sobre aquellos pacientes en los que es menos probable que obtengan algún beneficio de una CPRE [3], de modo que la forma más efectiva de reducir las pancreatitis post- CPRE es “simplemente” evitar las CPRE innecesarias.

La perforación duodenal

La perforación duodenal es una complicación grave que puede presentarse en los pacientes después del tratamiento con CPRE [4, 5] y tiene una alta tasa de mortalidad que varía del 8 al 23% [6, 7]. El retraso en el diagnóstico y en la intervención se asocia con una alta tasa de mortalidad [8].

La muerte que ocurre tras una perforación relacionada con CPRE está frecuentemente relacionada con la sepsis y el fracaso multiorgánico.

El diagnóstico precoz es muy importante. La perforación se puede reconocer en el momento de la CPRE, mediante la visualización endoscópica directa u observación de la extravasación del contraste fuera del lumen intestinal o del conducto biliar.  Cuando un paciente experimenta dolor abdominal severo después de una CPRE, se debe establecer el diagnóstico diferencial entre la perforación y la pancreatitis aguda.

Los pacientes con una perforación post-CPRE pueden presentarse con peritonitis localizada, fiebre, taquicardia, leucocitosis o el nivel de amilasa sérica ligeramente elevado. Sin embargo, las lesiones retroperitoneales pueden no ser evidentes en el examen físico.  Los signos de peritonitis por lo general, se desarrollan después de varias horas, cuando el contenido duodenal se extravasa a la cavidad peritoneal.

El aire libre o retroperitoneal puede ser reconocido fácilmente mediante la tomografía helicoidal que es la prueba de elección para evaluar el abdomen agudo, con una sensibilidad entre el del 98 %, especificidad del  97% y una precisión del 95.6% [9, 10] . La tomografía helicoidal es una herramienta excelente para evaluar una posible perforación gastrointestinal.

 

Doña ISG, con antecedentes de colelitiasis sintomática con indicación de colecistectomía laparoscópica, ingresó de forma para someterse a una colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con la finalidad de descartar la presencia de una coledocolitiasis, de manera previa a la cirugía biliar programada para una semana después.

La paciente se realizó previamente una colangio-resonancia que indicó la ausencia de cálculos en el colédoco y por lo tanto la falta de indicación médica para realizar una colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Si el objetivo fue comprobar lo que ya se sabía previamente, es innegable que se sometió a la paciente a un riesgo de complicaciones de forma innecesaria e imprudente.

El 1 de febrero de 2010 se realizó la CPRE que descartó la presencia de una coledocolitiasis (los que ya se sabía por la colangio-resonancia previa). La prueba consistió en el lavado de la vía biliar y una esfinterotomía, durante la cual se produjo un leve sangrado que se controló con adrenalina diluida.

Durante la realización de la CPRE se produjo una perforación iatrogénica en el duodeno posterior relacionada con la esfinterotomía previa que no fue advertida en el propio acto quirúrgico. Inmediatamente, tras la realización de la prueba y durante todo el día, la paciente presentó un dolor abdominal generalizado, con nauseas y vómitos, que no cedió a pesar del tratamiento farmacológico, la dieta y el reposo. Por la noche, además presentó vómitos en posos de café y emisión de restos hemáticos oscuros a  través de la sonda nasogástrica que perduró durante la madrugada. La paciente fue diagnosticada de una pancreatitis aguda post-CPRE ante el cuadro abdominal pero en ausencia de otros datos analíticos compatibles (elevación de los valores de la amilasa 3 veces por encima de la normalidad).

El exceso de confianza, en que una complicación es mas frecuente que otra no exime de la obligación de buscar la complicación mas grave, que es la que realmente importa.

Pasaron más de 24 horas hasta que se sospechó la posibilidad de una perforación duodenal, una complicación poco frecuente tras la CPRE, pero perfectamente conocida y descrita, con una alta tasa de mortalidad asociada al retraso diagnóstico.

Se realizó el diagnóstico erróneo de una pancreatitis aguda post-CPRE en base al cuadro clínico que presentó la paciente, pero en ausencia de datos analíticos compatibles (elevación de los valores de amilasa sérica) y en ausencia de pruebas de imagen, especialmente una TAC, necesarias para descartar otras causas de dolor abdominal post-CPRE y que probablemente habría llegado al diagnóstico correcto de perforación duodenal.

Se produjo un evidente retraso en el diagnóstico de la perforación duodenal, de más de 24 horas hasta la realización de una ecografía y radiografía abdominal que pusieron en evidencia la perforación duodenal hacia el  retroperitoneo, lo que motivó  realizar la intervención quirúrgica urgente para corregir la perforación.

El error y retraso en el diagnóstico de la perforación duodenal, favoreció la mala evolución del cuadro clínico de la paciente y con ello el desarrollo de graves complicaciones como el shock séptico y el fracaso multiorgánico que desencadenó el fallecimiento de  Doña ISG.

BIBLIOGRAFÍA

(1)Norton J. Greenberger, Gustav Paumgartner. Parte 13. Enfermedades de las vías gastrointestinales. Sección 2. Enfermedades del hígado y las vías biliares. Capítulo 305.Enfermedades de la vesícula biliar y las vías biliares. Harrison Principios de Medicina Interna. 17th ed.

(2) Rodríguez Muñoz S. Towards safe ERCP: selection, experience and prophylaxis. Revista Española de Enfermedades Digestivas 2004;96(3):155-162.

(3) García-Cano Lizcano J, González Martín JA, Morillas Ariño J, Pérez Sola A. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: A study in a small ERCP unit. Revista Española de Enfermedades Digestivas 2004;96(3):163-173.

(5) Masci E, Toti G, Mariani A, Curioni S, Lomazzi A, Dinelli M, et al. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol 2001;96(2):417-423.

(6) Preetha M, Chung YFA, Chan WH, Ong HS, Chow PKH, Wong WK, et al. Surgical management of endoscopic retrograde cholangiopancreatography‐related perforations. ANZ J Surg 2003;73(12):1011-1014.

(7) Stapfer M, Selby RR, Stain SC, Katkhouda N, Parekh D, Jabbour N, et al. Management of duodenal perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography and sphincterotomy. Ann Surg 2000;232(2):191.

(8) Chaudhary A, Aranya RC. Surgery in perforation after endoscopic sphincterotomy: Sooner, later or not at all? Ann R Coll Surg Engl 1996; 78: 206-8

(9) Ahn SH, Mayo-Smith WW, Murphy BL, Reinert SE, Cronan JJ. Acute nontraumatic abdominal pain in adult patients: abdominal radiography compared with CT evaluation. Radiology 2002 Oct;225(1):159-164.

(10) UBA, Fishman EK. Tailored helical CT evaluation of acute abdomen. Radiographics 2000 May-Jun;20(3):725-749.

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Escrito por Lex Ética Legal Medical Consulting

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Publicado en 7 Mayo 2014

Doña JSG se sometió a la realización de una colangio-resonancia  el día 23 de noviembre de 2010 para descartar la presencia de una coledocolitiasis. La colangio-resonancia  informó de la existencia de barro biliar  en la vesícula biliar, sin cálculos en el colédoco.

El Servicio de Cirugía decidió la realización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), que se efectuó el día 1 de febrero de 2011 y en la que se apreció el colédoco dilatado,  sin imágenes sugerentes de cálculos en su interior. Además se realizó una esfinterotomía  y una limpieza de la vía biliar con balón de Fogarty en la que no se extrajo litiasis. Durante la esfinterotomía se produjo un sangrado leve que se controló con lavados de adrenalina diluida.

A las 11:45 horas de ese día, la paciente comenzó con vómitos, náuseas y dolor abdominal localizado en región de epigastrio e hipocondrio derecho. El médico  la exploró y apreció un abdomen doloroso a la palpación en hipocondrio derecho y  un peristaltismo disminuido. 

A las 14 horas, se evidenciaron vómitos en posos de café junto con dolor generalizado, palidez cutánea, una tensión arterial de 100/50 mm de Hg y ausencia de ruidos hidroaéreos.

A las 17 horas, se evidenció un regular estado general, con estado nauseoso, vómitos y dolor abdominal, por lo que se le administró una ampolla de Nolotilâ (dipirona) y Primperanâ (metoclopramida).

Sobre las 23:45 horas,  la paciente presentó un vómito en posos de café junto con dolor abdominal generalizado. A la exploración física, la paciente presentó regular estado general, una tensión arterial de 90/60 mm de Hg, con palidez cutáneo-mucosa; se apreció distendido con sensación de defensa epigástrica y ausencia de ruidos hidro-aéreos; se colocó una sonda nasogástrica  que drenó un contenido hemático oscuro.

El médico de guardia se comunicó por teléfono con el médico cirujano que operó a la paciente, quien realizó el diagnostico telefónico de pancreatitis inducida por CPRE y dijo que valoraría a la paciente al día siguiente.

 

Vesícula con barro biliar que terminó muy mal...Vesícula con barro biliar que terminó muy mal...

El día 2 de febrero de 2011, a las 8:00  horas, se constató una hipotensión marcada de 80/40 mm de Hg, con dolor abdominal generalizado,  en la zona del epigastrio e hipogastrio, con náuseas y restos hemáticos oscuros en la sonda nasogástrica. A la exploración, la paciente se encontró con palidez cutáneo-mucosa,   abdomen distendido, doloroso en epigastrio e hipogastrio, con timpanismo y peristaltismo disminuido.

Sobre las 13 horassu médico cirujano acudió a ver a la paciente  y solicitó una analítica de sangre y una tomografía (TAC) de abdomen de forma urgente, que no se realizó por avería del tomógrafo.

A las 14 horas, se realizó una ecografía y una radiografía abdominal que indicó una  perforación hacia el retroperitoneo.

A  las 16:35 horas, la paciente ingresó al quirófano para una  laparotomía de urgencia,  que mostró una perforación del  duodeno posterior en relación con la esfinterotomía endoscópica previa,  con prolapso de la mucosa duodenal. Se realizó una duodenotomía longitudinal a nivel de la papila y se expuso la desinserción completa de la hemicircunferencia de las 6 a las 12 horas, responsable de la dehiscencia duodenal que se evidenció en la cara externa del duodeno.

Luego de la cirugía, la paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde presentó una insuficiencia renal aguda, leucopenia y trombopenia severas, neutropenia moderada e hipotermia importante, que fue tratada con antibióticos de amplio espectro. Hemodinámicamente, la paciente estuvo inestable desde su ingreso en la UCI, aunque se consiguió el control hemodinámico con la administración de aminas vasoactivas.

La paciente evolucionó desfavorablemente, con hemorragia masiva a través de la sonda nasogástrica y de los drenajes, y desarrolló un shock hemorrágico severo, con un fracaso multiorgánico que no respondió al tratamiento y que desencadenó finalmente el fallecimiento de la paciente el día 5 de febrero de 2011.

 

Existió mala praxis en este caso...? Donde...? De que tipo...?

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Escrito por Lex Ética Legal Medical Consulting

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Publicado en 15 Octubre 2013

Tras presentar la semana pasada nuestro caso sobre una perforación instestinal post-colonoscopia, hoy presentamos la resolución del mismo en nuestro blog. En este caso sí existió una mala praxis médica - hubo negligencia e impericia- que produjeron un error diagnóstico, que impidió el tratamiento oportuno y ocasionó múltiples complicaciones al paciente.

Sin embargo, antes de abordar la resolución del caso de don ETC, debemos tener en cuenta lo siguiente:

  • El intestino grueso o colon es la porción del aparato digestivo situada entre el íleon del intestino delgado y el ano. Su función básica es la extracción de agua y minerales de los residuos de la digestión antes de que sean eliminados del cuerpo y la absorción de vitaminas producto de la flora bacteriana residente.
  • Se denomina pólipo intestinal a cualquier crecimiento que se proyecta desde la superficie de la mucosa intestinal hacia la luz del tubo. Es resultado de la proliferación de la propia mucosa intestinal o de las estructuras que existen por debajo de ella. Varían en tamaño y pueden permanecer asintomáticos. Pueden ser únicos o múltiples, congénitos o adquiridos y se clasifican de diferentes maneras según el tamaño, la forma y su evolución.
  • La definición específica e importancia clínica dependen de sus rasgos histológicos, lo que es esencial para su manejo terapéutico, dado que el grupo más común, el de los pólipos adenomatosos, evoluciona a cáncer colorrectal en un periodo entre 5 y 15 años. Se considera la colonoscopia la intervención más eficaz para la detección, vigilancia y tratamiento de la poliposis colónica.
  • La colonoscopia es la exploración directa del interior del colon mediante la introducción de un visor a través del ano o de una ostomía artificial. La colonoscopia de fibra óptica remplazó progresivamente, desde la década de 1970, al rectosigmoidoscopio rígido para la detección y manejo de los pólipos distales y a la colectomía como primera opción de tratamiento de los pólipos más proximales. La colonoscopia es el paso final de evaluación en los programas de cribado para la detección de cáncer colorrectal.
  • Entre las complicaciones descritas de la colonoscopia, la perforación de colon es una complicación infrecuente pero temida. La incidencia de esta complicación varía de 0,01% a 0,4% según las series publicadas y se presenta con mayor frecuencia en procedimientos terapéuticos que en procedimientos diagnósticos.
  • La confirmación diagnóstica de ausencia de perforación se realiza mediante la demostración de aire libre sub-diafragmático o neumoperitoneo en una radiografía simple de abdomen en bipedestación, o, con mayor precisión, mediante la tomografía computada abdominal.

En el caso que nos ocupa, el cuadro clínico presentado por don ETC, integrado por dolor abdominal difuso, globuloso, con timpanismo a la percusión, doloroso a la palpación difusa y con signos de defensa abdominal, junto con el antecedente de polipectomía colónica por vía endoscópica en las 24 horas previas –a su vez con signos de mucosa friable y sangrante en la base del pedículo del segundo pólipo extraído-, hicieron sospechar la perforación intestinal como causa primaria de su dolor abdominal agudo.

Se realizaron radiografías en bipedestación en las cuales se observa la presencia de aire en la cavidad peritoneal -en la que también se aprecia distención y edema de la pared intestinal), signo inequívoco de perforación abdominal. Se desconoce la causa de éste error diagnóstico en la que se valoró como normal una imagen radiológica abdominal en la que se aprecia la presencia de aire en la cavidad peritoneal.


Debemos destacar que a pesar de no obtener un diagnóstico causal serio y razonable del dolor abdominal agudo del paciente ni su mejoría clínica, ni la valoración por parte del Servicio de Diagnóstico por Imágenes de las radiografías que le fueron efectuadas, se le dio el alta hospitalaria tras solo 2 horas de su ingreso; por lo que se puede afirmar que no existió un control de evolución del cuadro abdominal agudo ni se solicitó la ayuda especializada, que muy probablemente hubiesen ayudado a confirmar la existencia de una perforación intestinal, principal sospecha diagnóstica acorde a la historia clínica del paciente.


La perforación intestinal se considera una urgencia quirúrgica que requiere valoración por el cirujano de forma inmediata; desconociendo los motivos del retraso aproximado de cinco(5) horas en la valoración y tratamiento por parte del Servicio de Cirugía.

El retraso diagnóstico de la perforación intestinal, debido a una errónea interpretación de la radiografía abdominal, la falta de observación evolutiva del cuadro clínico del paciente y la ausencia de medios diagnósticos definitivos para descartar la alta sospecha de perforación intestinal que en su momento presentó don ETC, hicieron asumir al paciente una intervención quirúrgica urgente, intervenciones quirúrgicas correctoras de segundo tiempo, complicaciones infecciosas y por sobre todo un riesgo de muerte que no estuvo obligado a padecer.


Si la actuación de los servicios sanitarios hubiese sido diligente, oportuna y adecuada a la lex artis ad hoc, muy probablemente se hubiese evitado poner en riesgo la vida de don ETC, así como las complicaciones derivadas de la pérdida de oportunidad de un diagnóstico y tratamiento precoz de la perforación intestinal iatrogénica que presentó el paciente.

La perforación de colon es una complicación infrecuente pero temida al realizar una colonoscopia.

La perforación de colon es una complicación infrecuente pero temida al realizar una colonoscopia.

Notas bibliográficas:

1 Winawer SJ, Zauber AG, O'Brien MJ, Gottlieb LS, Sternberg, SS, Stewart ET, Bond JH, Schapiro M, Panish JF, Waye JD, Kurtz RC, Shike M, Ho MN and The National Polyp Study Workgroup. The national polyp study design, methods, and characteristics of patients with newly diagnosed polyps. Cancer 1992; 70: 1236–45.

2. Lieberman, DA. Screening for Colorectal Cancer. N Engl J Med 2009; 361:1179-87.

3. Gatto NM, Frucht H, Sundararajan V, Jacobson JS, Grann VR, Neugut AI. Risk of perforation after colonoscopy and sigmoidoscopy: A population-based study. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 230–6

4. García E, López-Köstner F, Rollan A, Muñoz R, Contardo MJ, Bellolio F, et al. Diagnóstico y tratamiento de la perforación de colon durante la colonoscopia. Rev. méd. Chile [revista en la Internet, disponible en: http://www.scielo.cl] 2008; 136(3): 310-16.

5. Lohsiriwat V. Colonoscopic perforation: incidence, risk factors, management and outcome. World J Gastroenterol 2010; 16(4): 425-30. [Publicado en línea, enero de 2010, en 10.3748/wjg.v16.i4.425].

6. Holzheimer RG. Management of secondary peritonitis. Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented. Holzheimer RG, Mannick JA, eds.Munich: Zuckschwerdt, 2001. [Accesible en línea NCBI Bookshelf. A service of the National Library of Medicine, National Institutes of Health].

7. Sartelli M, Viale p, Koike K et al. WSES consensus conference: Guidelines for first-line management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2011; 6: 2. [Published online 2011 January 13. doi: 10.1186/1749-7922-6-2].

8. Manzanet G, Escrig I, Corell R, Marcote E, Adel R, Todolí G, Calderón R, García R, Salvador JL. Restoration intestinal continuity following Hartmann´s procedure: Experience in the Spanish Province of Castellon. Cir Esp 1998; 64:437-43.

9. Jarrell BE (Smith RC, ed.). NMS Surgery Casebook (National Medical Series). Philadelphia: Lippincott. Williams and Wilkins, 2003; cap 13.

10. Nugent KP, Daniels P, Stewart B, Patankar R, Johnson CD. Quality of life in stoma patients. Dis Colon Rectum. 1999; 42:1569–74.

11. Silen, W. (2008). Dolor Abdominal. En Harrison, Principios de Medicina Interna17º ed., Vol. 1, págs. 91-95. Mc Graw Hill.

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