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Publicado en 27 Enero 2014

Resolución caso niña con desviación en la columna vertebral que quedó parapléjica: Hubo negligencia

Tras exponer la semana pasada un caso de una niña con desviación en la columna vertebral que quedó parapléjica, presentamos la resolución del mismo, en el que la paciente G. F. R., con antecedentes de displasia ósea múltiple y Síndrome de Stuve-Wideman, fue operada en julio de 2010 para corregir una deformidad angular de los miembros inferiores, siendo la evolución favorable. Fue dada de alta una semana después, por lo que se puede afirmar, de manera clara y objetiva, que hasta esa fecha la paciente era independiente para las actividades de la vida diaria.

El 9 de julio de 2011, más de un año después, la paciente ingresó de nuevo en el mismo hospital para corregir la escoliosis del síndrome de Stuve-Wideman que padecía. Durante el procedimiento quirúrgico se realizó un estudio electrofisiológico donde se evidenció una afectación medular caudal intraoperativa durante las maniobras de corrección, sin que hubiera recuperación al cierre de la cirugía. Es decir, se identificó claramente una lesión medular por la caída de los potenciales evocados tanto motores como somatoestéticos y que ésta se correspondió con las maniobras de corrección. Sin embargo, de forma inexplicada, se decidió mantener la corrección de la escoliosis.

La niña permaneció parapléjica e insuficiencia respiratoria en la UCI, por lo que dos días después, se intervino nuevamente a la paciente para deshacer las maniobras de corrección. Lamentablemente, tras la cirugía no se apreció ningún cambio a nivel del sistema nervioso motor ni sensitivo.

El 22 de julio se le realizó una arteriografía medular que demostró la ausencia de vascularización medular arterial, compatibles con los hallazgos de la resonancia magnética efectuada unos días antes por la presencia de un edema. Los pacientes afectados de una escoliosis tienen alterada la vascularización y, por tanto, un mayor riesgo de isquemia medular, debido a la vasoconstricción (el estrechamiento de un vaso sanguíneo) crónica de las arterias espinales. A esto se le añade que las maniobras de corrección tienen de por sí un riesgo importante de lesión de componentes neuronales y vasculares.

La lesión medular que ocurrió durante la corrección quirúrgica de la escoliosis fue causada por la pérdida de flujo sanguíneo de la misma en la zona medular. Esta isquemia medular produjo por tanto una excesiva corrección de la curvatura de la columna vertebral, con el consiguiente estiramiento excesivo de los haces nerviosos y vasculares, manteniendo en contra de lo recomendado la reducción mecánica de las escoliosis con el material de osteosíntesis sin que se corrigiera esta alteración nerviosa al final de la cirugía.

Punto clave

En este punto, es muy importante señalar que una isquemia medular de unos 2 minutos podría ser reversible, pero transcurridos más de 10 minutos de isquemia se produce un infarto medular (muerte del tejido), siendo la lesión irreversible. Si se hubiesen desecho las maniobras de corrección en el momento de la comprobación de la lesión al verificar la pérdida de potenciales evocados durante la intervención- se habría dado la oportunidad demostrable de mejoría en la lesión isquémica medular. Por lo que lamentablemente, se perdió la posibilidad de recuperarse de la lesión medular.

Por esta negligencia, la niña G. F. R. precisará de ayuda permanente de otra persona para realizar cualquier acción de su vida cotidiana y también de asistencia médica. Tampoco podrá realizar aquellas actividades educativas que precisen destreza de las mismas sin adaptaciones o sin ayuda de una tercera persona, e incluso precisará material para la incontinencia urológica y fecal.

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Publicado en 21 Enero 2014

Niña con una desviación en la columna vertebral que quedó parapléjica ¿Existió mala praxis médica?

La paciente G.F.R. acudió a su hospital el día 17 de octubre de 2009 para el estudio de una malformación vertebral y de los miembros inferiores debido a una desviación en la columna vertebral, conocida como escoliosis.

Un mes después, G.F.R., que tenía antecedentes de displasia ósea múltiple -una enfermedad genética que afecta al crecimiento del hueso- y Síndrome de Stuve-Wideman, fue valorada para otra intervención de cirugía ortopédica, tras una revisión por la Unidad de Neuropediatría del mismo hospital.

El 19 de julio de 2010, G.F.R. ingresó en el Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del mismo centro para realizarle una osteotomía, una operación programada para realizar una corrección angular de los miembros inferiores. A la semana fue dada de alta sin ninguna anomalía.

Sin embargo, casi un año después, el 9 de julio de 2011, ingresó en Traumatología del mismo hospital para ser intervenida con el fin de la corrección de la escoliosis sindrómica de Stuve-Wiedeman. Se le pusieron ganchos y tornillos entre las vértebras.

Durante las maniobras de corrección de la escoliosis se apreció una pérdida brusca del potencial eléctrico del músculo izquierdo Abductor Hallucis Bilateral (ABH), y no existió recuperación al cierre de la cirugía, por lo que existió una afectación medular caudal intraoperatoria durante las maniobras de corrección, que hicieron a la paciente ingresar en el Servicio de Medicina Intensiva (UCI) de ese mismo hospital, donde se apreciaron rasgos dismórficos en la cara y una deformidad en el tórax.

Edema y nuevas pruebas

Cuatro días después, el 13 de julio, se realizó una resonancia magnética de la columna vertebral que denotó un ensanchamiento de la médula espinal por la presencia de edema. Se le indicó un tratamiento con dexametasona, que no pr­­­odujo cambios.

Una semana después, el 22 de julio, se le realizó una arteriografía (una prueba para ver los vasos circulatorios), que mostró una ausencia de vascularización medular arterial, compatible con los hallazgos de la resonancia magnética, pero inespecífico en cuanto a la causa de la tetraplejia.

La paciente fue intervenida de nuevo dos días después, el día 24 de julio, para deshacer las maniobras de corrección vertebral, tras lo cual ingresó en la UCI durante 28 días, de los que solo experimentó una leve mejoría los últimos 4 días.

Posteriormente, la niña ingresó en un hospital de parapléjicos para tratar sus secuelas, entre las que destacan la imposibilidad de mover sus extremidades. Recibió el alta de este centro tres meses después, con diagnóstico de Síndrome de lesión medular de probable etiología isquémica y que le condicionará toda su vida diaria durante el resto de su vida.

¿Existió mala praxis médica? ¿En qué momento? ¿De qué tipo?

El miércoles que viene, la solución.

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