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Publicado en 16 Abril 2014

En este caso existió mala praxis médica, y como se da en la mayoría de los casos, se produjeron una cadena de errores en varios puntos de la atención del paciente, que fueron responsables de un doble daño: la encefalopatía hipóxica del recién nacido y la muerte de su madre.

Para la comprensión de este caso, se debe tener en cuenta que se considera la existencia de un embarazo prolongado a aquel que supera en 14 días la fecha probable de parto. En este caso, la gestación de la paciente  se consideraría prolongada a partir del día 12 de mayo del 2010. Por lo tanto, la indicación de finalización del embarazo  no fue por un embarazo prolongado, sino por  una indicación electiva o bien fruto de factores logísticos del servicio.

 

Cuando la  la paciente ingreso en el Hospital se le administro un comprimido de Cytotec® (misoprostol), una prostaglandina estimulante de la contracción uterina y que provoca  la maduración cervical.

La existencia de una cesárea anterior es una contraindicación para el empleo de misoprostol y en España no está aprobado el uso de misoprostol para inducir dicha maduración del cuello uterino. El uso de prostaglandinas en pacientes con una cesárea previa, obliga a realizar un estricto control materno-fetal, tarea  que no se realizó  en cuanto a la  dilatación del cuello uterino y de la  altura de la presentación en el  momento del ingreso.

 

A las 16:45 horas se exploro a la paciente y se constato una dilatación  cervical de  2 centímetros y una presentación fetal  sobre estrecho superior.

Esta situación en una paciente con  un segundo embarazo a término, pudo deberse a una desproporción céfalo-pélvica, una malposición fetal, una anomalía pélvica o un problema de cordón que impidió el descenso de la presentación. La maduración  de cuello uterino con la cabeza fetal en esta posición, pudo conducir a una rotura de las membranas ovulares con el riesgo de un prolapso del cordón umbilical; factores de riesgo  que no se tuvieron en cuenta antes de administrar el Cytotec® (misoprostol).

 

A las 16:40 horas,  el registro cardiotocográfico indicó una híperdinamia con taquisistolia uterina, que produjeron  en el feto un ritmo comprimido y un incremento de la frecuencia cardiaca basal.

Ante esta situación  no se administró un uteroinhidor, ni se retiro el comprimido de misoprostol, ni se puso a la paciente en decúbito lateral.

Resolución del caso de sufrimiento fetal y muerte materna asociado al uso de fórcepsResolución del caso de sufrimiento fetal y muerte materna asociado al uso de fórceps

A las 19:00 horas se exploró a  la paciente y se apreció una taquisistolia uterina mantenida y alteraciones  sugerentes  de una pérdida de bienestar fetal.

Ante esta posibilidad de riesgo de perdida del bienestar fetal se debe hacer la determinación del pH en cuero cabelludo del feto, ya que es el indicador más fiable y el parámetro que mejor establece la indicación de una finalización inmediata del partoEn el caso de Doña Y.Z. Z., esta prueba fundamental no se realizó.

 

A las 23:00 horas,   se exploro a la paciente y se describió la existencia de una “dinámica uterina  de 3 contracciones en 10 minutos, con una duración de 35 segundos, una presentación fetal cefálica, ubicada entre el II-III plano de Hodge y una frecuencia cardiaca fetal de 140 latidos/minuto”.

Estos datos  no  coincidieron con los hallazgos del registro cardiotocográfico previo ni el correspondiente a ese momento;  y tampoco se tuvo constancia de  la dilatación cervical existente en ese momento. Prueba de que a veces, lamentablemente  se pretende “dibujar”  la historia clínica del paciente y tratar de ocultar los errores cometidos.

 

A las 23:10 horas,   se indico la realización a Doña Y.Z. Z., de un parto instrumental con fórceps.

No se registraron  las condiciones obstétricas en las que se aplicó el fórceps.

En este caso particular se tuvo constancia que un médico en formación realizó la extracción con fórceps y que el ginecólogo de guardia localizada,   presenció el parto instrumental y ante la urgencia del caso, el antecedente de una cesárea anterior y siendo  dicho facultativo el de mayor experiencia, debió asistir él mismo el parto instrumental.

 

Tras el periodo expulsivo se constató la presencia de  hipotensión arterial de la paciente y sangrado vaginal. Ante la persistencia de la hipotensión arterial e hipotonía uterina  se decidió realizar una  histerectomía subtotal.

En la valoración del sangrado existió una gran discrepancia entre la apreciación hecha por la médica asistente al parto - 500 mililitros en total - y la valoración  de  importante sangrado que realizo la médica anestesista. La paciente preciso en quirófano la reposición de volumen y la transfusión de 4 UI de glóbulos rojos sedimentados.

Otro intento lamentable de manipulación de datos que lo único que indicó la desesperación para ocultar datos comprometedores de la actuación sanitaria.

 

Durante el procedimiento quirúrgico, la paciente presentó una parada cardiaca que  tras la reanimación avanzada, se consiguió el retorno a un  ritmo cardiaco normal. Doña Y.Z. Z  sufrió una segunda parada cardiorrespiratoria que  no respondió a las medidas de soporte vital avanzado  y provocó su fallecimiento.

El Servicio de Anatomía Patológica informó la perdida de la integridad en la pared uterina sobre  la cara anterior; con indemnidad de la cicatriz de cesárea antigua.

El Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses informó  la presencia en el pulmón, de escamas celulares procedentes del líquido amniótico embolizando la mayoría de las arteriolas de ambos pulmones; y en los vasos de los espacios porta del hígado se identificaron escamas celulares procedentes del líquido amniótico; hallazgos compatibles con la existencia de una embolia de líquido amniótico.

 

El  shock hipovolémico intenso producido por una  hemorragia, asociado  a una rotura de vasos uterinos, es una de las  posibles causas de  embolia de líquido amniótico, que se puede  complicar   con un  distrés respiratorio y en la mitad de los casos aparece una  coagulación intravascular diseminada; hechos que concuerdan a la perfección en el caso de Doña Y.Z. Z.

En este caso existió una imprudente, negligente y sin la pericia esperada por parte de lo facultativos que atendieron a Doña Y.Z. Z , que impidieron la toma de decisiones acorde a la gravedad del cuadro clínico que presentó la paciente, y que le habrían otorgado otras posibilidades para superar las graves complicaciones (shock hipovolémico, coagulación intravascular diseminada, embolia de líquido amniótico, sufrimiento fetal agudo) que presentó durante el parto y nacimiento de su hijo.

En esta ocasión, las  decisiones arbitrarias contrarias a la Lex Artis Ad Hoc, contribuyeron de manera decisiva en el fatal desenlace de la paciente y al daño encefálico permanente que hoy tiene su hijo.

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Publicado en 9 Abril 2014

Doña Y.Z. Z., de 25 años de edad, con antecedentes de cesárea previa, cursó su segundo embarazo con fecha de ultima regla (FUR) el día 21 de julio de 2009. Se programó el ingreso el día 7 de mayo de 2010 para maduración cervical y por tanto conclusión del embarazo.

A las 9:00 horas de este día , la paciente ingreso en el Hospital y se le colocó un registro cardiotocográfico, que mostró un ritmo comprimido de la frecuencia cardíaca fetal y se le administro un comprimido de Cytotec® (misoprostol), una prostaglandina estimulante de la contracción uterina y que provoca la maduración cervical.

A las 16:45 horas –tras 7 horas y 45 minutos desde su ingreso-, se exploró a la paciente y se constató una dilatación cervical de 2 centímetros y una presentación fetal sobre el estrecho superior de la pelvis. El registro cardiotocográfico apreció una hiperdinamia uterina con fases de hipertonía, que produjeron en el feto un ritmo comprimido e incremento de la frecuencia cardiaca.

A las 19:00 horas se exploró a la paciente y se apreció una dilatación del cuello uterino de 3 centímetros, una taquisistolia uterina mantenida y disminución de la frecuencia cardiaca fetal, claramente sugerentes de una pérdida del bienestar fetal.

A las 23:00 horas, se exploro a la paciente y se describió la existencia de una “dinámica uterina de 3 contracciones en 10 minutos, con una duración de 35 segundos, una presentación fetal cefálica, ubicada entre el II-III plano de Hodge y una frecuencia cardiaca fetal de 140 latidos/minuto”.

A las 23:10 horas, se indico la realización a Doña Y.Z. Z., de un parto instrumental con fórceps. Se extrajo un varón vivo, de 3900 gramos de peso, hipotónico, con una determinación del Ph del cordón umbilical de 6.92. Tras la reanimación inicial se apreció una hipotonía y escaso esfuerzo respiratorio, con tiraje subcostal e intercostal y quejido audible, por lo que se trasladó a la Unidad de Neonatología de referencia, a través del Servicio de Traslado de Pacientes Críticos y aplicando el protocolo de enfriamiento cerebral. Tras el periodo expulsivo se constató la presencia de hipotensión arterial de la paciente y sangrado vaginal.

A las 23:40 horas se decidió hacer a Doña Y.Z. Z., una laparotomía exploradora (apertura de la cavidad abdominal) en la que no se apreció hemoperitoneo (sangre libre en cavidad abdominal), se procedió a la apertura vesical y no se encontró lesión en la misma; y ante la persistencia de la hipotensión arterial e hipotonía uterina se decidió realizar una histerectomía subtotal [1]

En la valoración del sangrado existió una gran discrepancia entre la apreciación hecha por la médica asistente al parto - 500 mililitros en total - y la valoración de importante sangrado que realizo la médica anestesista. La paciente preciso en quirófano la reposición de volumen y la transfusión de 4 UI de glóbulos rojos sedimentados.

A las 24:00 horas –durante el procedimiento quirúrgico de histerectomía-, Doña Y.Z. Z. presentó una parada cardiaca que precisó medidas de reanimación avanzadas, que consiguieron el retorno a un ritmo cardiaco normal.

A las 2:00 horas del día 8 de mayo de 2010 la paciente ingreso en la UCI con una sangre incoagulable compatible con una coagulopatía de consumo [2] del paciente critico. Se solicitaron glóbulos rojos sedimentados, plasma y plaquetas que no se llegaron a transfundir y a las 3:45 horas del día 8 de mayo de 2010 Doña Y.Z. Z sufrió una segunda parada cardiorrespiratoria que no respondió a las medidas de soporte vital avanzado y provocó su fallecimiento. 

Sufrimiento fetal y muerte materna tras usar fórceps...

Cual fue la causa de muerte de la paciente..?

Existió mala praxis en esta ocasión…? de que tipo …? donde…?

La respuesta, la próxima semana…

 

[1] Histerectomía Subtotal: Extracción de los 2/3 superiores del útero, dejando cuello uterino, trompa de Falopio y ovarios. 

[2] Coagulopatía de Consumo: Es un trastorno grave en el cual las proteínas que controlan la coagulación de la sangre se vuelven anormalmente activas.

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