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Publicado en 15 Octubre 2013

Tras presentar la semana pasada nuestro caso sobre una perforación instestinal post-colonoscopia, hoy presentamos la resolución del mismo en nuestro blog. En este caso sí existió una mala praxis médica - hubo negligencia e impericia- que produjeron un error diagnóstico, que impidió el tratamiento oportuno y ocasionó múltiples complicaciones al paciente.

Sin embargo, antes de abordar la resolución del caso de don ETC, debemos tener en cuenta lo siguiente:

  • El intestino grueso o colon es la porción del aparato digestivo situada entre el íleon del intestino delgado y el ano. Su función básica es la extracción de agua y minerales de los residuos de la digestión antes de que sean eliminados del cuerpo y la absorción de vitaminas producto de la flora bacteriana residente.
  • Se denomina pólipo intestinal a cualquier crecimiento que se proyecta desde la superficie de la mucosa intestinal hacia la luz del tubo. Es resultado de la proliferación de la propia mucosa intestinal o de las estructuras que existen por debajo de ella. Varían en tamaño y pueden permanecer asintomáticos. Pueden ser únicos o múltiples, congénitos o adquiridos y se clasifican de diferentes maneras según el tamaño, la forma y su evolución.
  • La definición específica e importancia clínica dependen de sus rasgos histológicos, lo que es esencial para su manejo terapéutico, dado que el grupo más común, el de los pólipos adenomatosos, evoluciona a cáncer colorrectal en un periodo entre 5 y 15 años. Se considera la colonoscopia la intervención más eficaz para la detección, vigilancia y tratamiento de la poliposis colónica.
  • La colonoscopia es la exploración directa del interior del colon mediante la introducción de un visor a través del ano o de una ostomía artificial. La colonoscopia de fibra óptica remplazó progresivamente, desde la década de 1970, al rectosigmoidoscopio rígido para la detección y manejo de los pólipos distales y a la colectomía como primera opción de tratamiento de los pólipos más proximales. La colonoscopia es el paso final de evaluación en los programas de cribado para la detección de cáncer colorrectal.
  • Entre las complicaciones descritas de la colonoscopia, la perforación de colon es una complicación infrecuente pero temida. La incidencia de esta complicación varía de 0,01% a 0,4% según las series publicadas y se presenta con mayor frecuencia en procedimientos terapéuticos que en procedimientos diagnósticos.
  • La confirmación diagnóstica de ausencia de perforación se realiza mediante la demostración de aire libre sub-diafragmático o neumoperitoneo en una radiografía simple de abdomen en bipedestación, o, con mayor precisión, mediante la tomografía computada abdominal.

En el caso que nos ocupa, el cuadro clínico presentado por don ETC, integrado por dolor abdominal difuso, globuloso, con timpanismo a la percusión, doloroso a la palpación difusa y con signos de defensa abdominal, junto con el antecedente de polipectomía colónica por vía endoscópica en las 24 horas previas –a su vez con signos de mucosa friable y sangrante en la base del pedículo del segundo pólipo extraído-, hicieron sospechar la perforación intestinal como causa primaria de su dolor abdominal agudo.

Se realizaron radiografías en bipedestación en las cuales se observa la presencia de aire en la cavidad peritoneal -en la que también se aprecia distención y edema de la pared intestinal), signo inequívoco de perforación abdominal. Se desconoce la causa de éste error diagnóstico en la que se valoró como normal una imagen radiológica abdominal en la que se aprecia la presencia de aire en la cavidad peritoneal.


Debemos destacar que a pesar de no obtener un diagnóstico causal serio y razonable del dolor abdominal agudo del paciente ni su mejoría clínica, ni la valoración por parte del Servicio de Diagnóstico por Imágenes de las radiografías que le fueron efectuadas, se le dio el alta hospitalaria tras solo 2 horas de su ingreso; por lo que se puede afirmar que no existió un control de evolución del cuadro abdominal agudo ni se solicitó la ayuda especializada, que muy probablemente hubiesen ayudado a confirmar la existencia de una perforación intestinal, principal sospecha diagnóstica acorde a la historia clínica del paciente.


La perforación intestinal se considera una urgencia quirúrgica que requiere valoración por el cirujano de forma inmediata; desconociendo los motivos del retraso aproximado de cinco(5) horas en la valoración y tratamiento por parte del Servicio de Cirugía.

El retraso diagnóstico de la perforación intestinal, debido a una errónea interpretación de la radiografía abdominal, la falta de observación evolutiva del cuadro clínico del paciente y la ausencia de medios diagnósticos definitivos para descartar la alta sospecha de perforación intestinal que en su momento presentó don ETC, hicieron asumir al paciente una intervención quirúrgica urgente, intervenciones quirúrgicas correctoras de segundo tiempo, complicaciones infecciosas y por sobre todo un riesgo de muerte que no estuvo obligado a padecer.


Si la actuación de los servicios sanitarios hubiese sido diligente, oportuna y adecuada a la lex artis ad hoc, muy probablemente se hubiese evitado poner en riesgo la vida de don ETC, así como las complicaciones derivadas de la pérdida de oportunidad de un diagnóstico y tratamiento precoz de la perforación intestinal iatrogénica que presentó el paciente.

La perforación de colon es una complicación infrecuente pero temida al realizar una colonoscopia.

La perforación de colon es una complicación infrecuente pero temida al realizar una colonoscopia.

Notas bibliográficas:

1 Winawer SJ, Zauber AG, O'Brien MJ, Gottlieb LS, Sternberg, SS, Stewart ET, Bond JH, Schapiro M, Panish JF, Waye JD, Kurtz RC, Shike M, Ho MN and The National Polyp Study Workgroup. The national polyp study design, methods, and characteristics of patients with newly diagnosed polyps. Cancer 1992; 70: 1236–45.

2. Lieberman, DA. Screening for Colorectal Cancer. N Engl J Med 2009; 361:1179-87.

3. Gatto NM, Frucht H, Sundararajan V, Jacobson JS, Grann VR, Neugut AI. Risk of perforation after colonoscopy and sigmoidoscopy: A population-based study. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 230–6

4. García E, López-Köstner F, Rollan A, Muñoz R, Contardo MJ, Bellolio F, et al. Diagnóstico y tratamiento de la perforación de colon durante la colonoscopia. Rev. méd. Chile [revista en la Internet, disponible en: http://www.scielo.cl] 2008; 136(3): 310-16.

5. Lohsiriwat V. Colonoscopic perforation: incidence, risk factors, management and outcome. World J Gastroenterol 2010; 16(4): 425-30. [Publicado en línea, enero de 2010, en 10.3748/wjg.v16.i4.425].

6. Holzheimer RG. Management of secondary peritonitis. Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented. Holzheimer RG, Mannick JA, eds.Munich: Zuckschwerdt, 2001. [Accesible en línea NCBI Bookshelf. A service of the National Library of Medicine, National Institutes of Health].

7. Sartelli M, Viale p, Koike K et al. WSES consensus conference: Guidelines for first-line management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2011; 6: 2. [Published online 2011 January 13. doi: 10.1186/1749-7922-6-2].

8. Manzanet G, Escrig I, Corell R, Marcote E, Adel R, Todolí G, Calderón R, García R, Salvador JL. Restoration intestinal continuity following Hartmann´s procedure: Experience in the Spanish Province of Castellon. Cir Esp 1998; 64:437-43.

9. Jarrell BE (Smith RC, ed.). NMS Surgery Casebook (National Medical Series). Philadelphia: Lippincott. Williams and Wilkins, 2003; cap 13.

10. Nugent KP, Daniels P, Stewart B, Patankar R, Johnson CD. Quality of life in stoma patients. Dis Colon Rectum. 1999; 42:1569–74.

11. Silen, W. (2008). Dolor Abdominal. En Harrison, Principios de Medicina Interna17º ed., Vol. 1, págs. 91-95. Mc Graw Hill.

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Publicado en 7 Octubre 2013

Don ETC, con antecedentes de poliposis intestinal, acudió el 15 de julio de 2011 al Servicio de Medicina Interna del H. P. S. para la realización de una colonoscopia diagnóstica y eventualmente terapéutica. Mediante una endoscopia, al paciente se le extirparon dos pólipos situados a los 20 y 35 centímetros del recto. El primero se perdió y el segundo se extirpó; implantado sobre una mucosa friable al roce, hiperémica y con signos de sangrado que necesitó el uso de adrenalina como vasoconstrictor para detener la hemorragia.

Al día siguiente, el 16 de julioDon ETC acudió al Servicio de Urgencias de otro hospital, al presentar un dolor abdominal difuso, globuloso, con timpanismo a la percusión, doloroso a la palpación difusa y con signos de defensa abdominal, que junto con el antecedente de polipectomía colónica por vía endoscópica en las 24 horas previas –a su vez con signos de mucosa friable y sangrante en la base del pedículo del segundo pólipo extraído-, hicieron sospechar la perforación intestinal como causa primaria de su dolor abdominal agudo.

Se realizaron radiografías en bipedestación en las cuales se observó la presencia de aire en la cavidad peritoneal, signo inequívoco de perforación intestinal.

A pesar de no obtener un diagnóstico causal serio y razonable del dolor abdominal agudo del paciente, ni su mejoría clínica, se le dio el alta hospitalaria tras solo dos horas de su ingreso.

Un día después, el 17 de julio, don ETC regresó a Urgencias por la persistencia del dolor abdominal, intenso y difuso y la presencia de fiebre de 24 horas de evolución. En esta ocasión -30 horas posteriores al alta hospitalaria por el mismo Servicio-, se comprobó la existencia de una perforación intestinal secundaria a una polipectomía por vía endoscópica tras realizar una tomografía abdominal. La presentación clínica indicó claramente la presencia de un empeoramiento del estado general, con peligro de vida debido al cuadro séptico por peritonitis. El paciente fue examinado por el Servicio de Cirugía General a las 22:00 horas del día 17 de julio, quien encontró signos de irritación peritoneal y decidió la intervención quirúrgica urgente.

En el periodo post-operatorio, el paciente presentó una infección de la herida quirúrgica, de las partes blandas paracolostómicas y un absceso paracolostómico con celulitis adyacente; complicaciones sobreañadida a la cirugía correctora de la perforación intestinal iatrogénica.

 

¿Existió realmente una mala praxis médica? Y si fue así... ¿De qué tipo?

La solución, el próximo miércoles en la resolución del caso.

 

Perforación Intestinal Post-colonoscopia ¿Existió mala praxis?

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