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Publicado en 11 Diciembre 2013

Resolución caso cesárea programada en embarazada: No existió mala praxis

Tras exponer la semana pasada un caso de estudio de viabilidad de demanda por responsabilidad profesional, hoy presentamos la resolución del mismo. Sin embargo, antes de la resolución del estudio de viabilidad, es importante tener claros los siguientes conceptos:

  • Inserción velamentosa del cordón umbilical: es una variación de la inserción habitual del cordón, por la que en vez de localizarse sobre el centro o la zona paracentral de la placenta, lo hace en las membranas ovulares.
  • Vasa Previa: situación por la que los vasos fetales o placentarios cruzan el segmento uterino, por debajo de la presentación fetal. Al no estar protegidos por la gelatina de Wharton o por el tejido placentario, se considera de Alto Riesgo porque puede condicionar asfixia y muerte fetal.
  • Placenta previa: la inserción total o parcial de la placenta en el segmento uterino inferior, de manera que puede ocluir total o parcialmente el orificio cervical interno. El principal síntoma es la metrorragia, que puede aparecer en cualquier momento del embarazo.

En el caso que nos ocupa, a la paciente M.C.R., en periodo de gestación, se le practicó una cesárea por la existencia de inserción velamentosa y previa del cordón sobre orificio cervical interno en la semana 39 de embarazo para evitar una rotura de la vasa previa, que finalmente no pudo evitar la muerte del feto. En este caso la actuación de los facultativos, a pesar de las consecuencias mortales, fue adecuada en todo momento y acorde con el problema obstétrico que la paciente padeció.

Cuando a la paciente se le realizó la cesárea con anestesia raquídea, se rompió la bolsa de líquido amniótico, y por la inserción anterior de la placenta, la extracción fetal tuvo que realizarse de forma transplacentaria, inevitable circunstancia que supuso inevitablemente asumir una dificultad añadida a la extracción fetal y un riesgo superior.

De esta manera, se extrajo un feto hipotónico, que fue reanimado por el pediatra, pero que nació con un test de Apgar de 0 puntos y al que se le realizó una reanimación tipo IV. Se llegó incluso a solicitar una transfusión, ante la posibilidad de que su estado fuera la consecuencia de un shock hipovolémico.

La administración de occitocina tras la extracción fetal y durante el puerperio inmediato, unido a la técnica operatoria de Misgav-Ladach utilizada, efectiva para conseguir una disminución de la pérdida sanguínea en las cesáreas, contribuyó a que tras la intervención, la paciente dejara de sangrar.

Por otro lado, la autopsia fetal realizada meses después determinó la ausencia de malformaciones y la congestión visceral generalizada. En el estudio placentario se confirma el diagnóstico de inserción velamentosa del cordón, así como la existencia de un falso nudo, zona en la que los vasos umbilicales están más acodados de lo habitual.

Resolución

Por tanto, podemos afirmar que la actuación de los facultativos que atendieron a M.P.R. fue adecuada en todo momento y acorde con el problema obstétrico que la paciente padeció. Existió una indicación clara de realizar una cesárea programada, como único procedimiento que pudo evitar la laceración y/o rotura de la vasa previa, y así prevenir una hemorragia fetal masiva, circunstancia que conduce en la mayoría de los casos a la muerte fetal o a una morbilidad fetal importante.

La cesárea se realizó con una técnica adecuada a las características del caso y la inserción placentaria en la cara anterior del útero, obligó a la extracción transplacentaria del feto, lo que condujo a:

  • Una pérdida sanguínea superior a la habitual en otras inserciones placentarias.
  • Una hipoxia aguda fetal, en un feto con oxigenación comprometida por el falso nudo de cordón y la compresión de la cabeza sobre la vasa previa.

Todos estos motivos son por los que la muerte fetal fue la consecuencia del alto riesgo de la propia situación, que condicionó la indicación de la cesárea: la Vasa previa, por inserción velamentosa de cordón, con placenta previa marginal inserta en cara anterior. Pero no hay evidencia de una relación objetiva con la actuación de los médicos que atendieron a la paciente.

Esto pone de manifiesto que no existió mala praxis y que no siempre es aconsejable comenzar un proceso judicial para esclarecer hechos. En muchos casos, es recomendable realizar un estudio de viabilidad para conocer, por una parte lo que sucedió, y por otra, ahorrarse los costes de un proceso judicial.

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Publicado en 4 Diciembre 2013

Caso cesárea programada en embarazada

La paciente M.C.R., en periodo de gestación y con antecedentes obstétricos de gestación previa cuatro años antes, acudió a su centro de salud para revisión habitual de su embarazo en mayo de 2011.

La paciente presentó como fecha de la última regla (FUR) el día 20 de febrero de 2011, y una fecha probable de parto (FPP) para el día 25 de noviembre de 2011. El embarazo transcurrió en los primeros tres meses con normalidad, con controles periódicos en los que se le realizaron las analíticas y las pruebas complementarias correctas.

Sin embargo, en una consulta rutinaria del 11 de mayo de 2011, se localizó a través de una ecografía el trofoblasto en la cara anterior del útero. Dos meses después, se le realizó otra ecografía que indicó una biometría fetal acorde con la edad gestacional, una morfología sin anormalidades y una placenta de inserción lateral derecha marginal.

El 29 de agosto de 2011, otra ecografía confirmó la existencia de una placenta inserta en la cara lateral derecha uterina, y de tipo previa marginal.

El día 3 de noviembre de 2012, y después de haberle realizado una analítica y el estudio preanestésico, se programó realizar a la paciente una cesárea electiva por la existencia de inserción velamentosa y previa del cordón sobre orificio cervical interno.

Patrón fetal reactivo

El día 6 de noviembre de 2012, la paciente ingresó por orden facultativa en un hospital para la realización de la cesárea. Se realizó una monitorización electrónica del estado fetal, que mostró nuevamente un patrón fetal reactivo. Al día siguiente, se realizó la cesárea con anestesia raquídea, en la que al romper la bolsa, el líquido amniótico fue claro; pero por la inserción anterior de la placenta, la extracción fetal tuvo que realizarse de forma transplacentaria, inevitable circunstancia que supuso asumir una dificultad añadida a la extracción fetal y un riesgo superior de ruptura de vasos placentarios; por lo que la paciente tuvo un sangrado excesivo. Se administró oxitocina tras la extracción fetal y durante el puerperio inmediato.

Se extrajo un feto hipotónico, que pasó a ser reanimado por el pediatra, que nació con un test de Apgar de 0 puntos (cuando lo normal es de 8 a 9) y al que se le realizó una reanimación y una transfusión, ante la posibilidad de que su estado sea la consecuencia de un shock hipovolémico. Sin embargo, el recién nacido falleció a los 3 días siguientes.


¿Existió mala praxis?

¿En qué momento?

¿De qué tipo?

La solución, el próximo miércoles.

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