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Publicado en 15 Junio 2013

Don P.S.S presentó una tumoración pigmentada en el cuero cabelludo. El medico dermatólogo realizó el diagnóstico clínico de queratosis seborreica y practicó una escisión tangencial y una electrocoagulación de la lesión. En esta oportunidad no existió ninguna descripción de las características de la lesión y se perdió la oportunidad de su análisis histológico.

La queratosis seborreica es una lesión pigmentada benigna, que debe diferenciarse de otras lesiones pigmentadas, principalmente de algunas malignas como es el caso del melanoma.

El hecho de basarse únicamente en el diagnóstico clínico, incluso con la ayuda de la dermatoscopia, es una mala decisión, tal y como han demostrado múltiples estudios controlados randomizados ; actitud que desde el punto deontológico y tomando como referencia la Lex Artis Ad Hoc  fue por lo menos negligente, al no hacer lo debido (efectuar el examen histopatológico de la lesión) e imprudente, al confiarse que la lesión era benigna (sin mirarla al microscopio).

Aun con un alto índice de sospecha, es imperativo que cualquier espécimen sea enviado para su estudio histológico y que las lesiones sean biopsiadas ante la mínima duda, pasos que fueron claramente obviados por el médico dermatólogo, además de omitir la descripción macroscópica de la lesión presentada por el paciente o de realizar por lo menos una dermatoscopia [1, 2].

De acuerdo con la literatura científica contemporanea al hecho y a la evolución del cuadro clínico que presentó el paciente, con el desarrollo posterior de metástasis de melanoma en ausencia de un melanoma primario identificable, es probable que esta lesión, aparentemente benigna y diagnosticada como queratosis seborreica, fuese realmente el melanoma primario o incluso una queratosis seborreica asociada al melanoma primario [3].

Esta pérdida de oportunidad diagnóstica, privó al paciente de una oportunidad terapéutica única que pudo haber alcanzado incluso, la curación del melanoma.

Lo llamativo del caso es que, cuando el paciente acudió al Servicio de Cirugía General en octubre de 2000 para valorar una tumoración en el cuero cabelludo de la región occipital a unos 2-3 centímetros de la cicatriz de electrocoagulación, se volvió a repetir esta negligencia, imprudencia y pérdida de oportunidad diagnóstica y terapéutica, al extirpar la lesión y no enviar la muestra para su estudio histológico.

Dos años después, en septiembre de 2005, el paciente acudió nuevamente al Servicio de Cirugía General por la reaparición de la lesión del cuero cabelludo de la región occipital. En esta oportunidad se actuó diligentemente, se extirpó la lesión y se envió al Servicio de Anatomía Patológica, que efectuó el diagnóstico de metástasis ganglionar de melanoma.

Las metástasis sistémicas, independientemente de la vía metastásica, se diagnostican de forma constante alrededor de los 25 meses. Teniendo en cuenta la evolución natural del proceso sufrido por el paciente, es probable que esta lesión diagnosticada como un quiste sebáceo a los 24 meses de la extirpación de la queratosis seborreica inicial, fuese una metástasis del melanoma primario [4, 5,].

La pérdida diagnóstica inicial dinamitó su esperanza de supervivencia a 5 años del 98 % al 15 % , debido al retraso del diagnóstico [6].

Lamentablemente, el paciente presentó metástasis sistémicas de melanoma a finales del 2007 y falleció en el mes de diciembre de 2008.

Bibliografía:

[1] Izikson L, Sober AJ, Mihm Jr MC, Zembowicz A. Prevalence of melanoma clinically resembling seborrheic keratosis: analysis of 9204 cases. Archives of Dermatology. 2002;138(12):1562.

[2] Morrison A, O'Loughlin S, Powell FC. Suspected skin malignancy: a comparison of diagnoses of family practitioners and dermatologists in 493 patients. Internal Journal of Dermatology 2001;40(2):104-107.

[3] Morton D, Cochran A. The case for lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy in the management of primary melanoma. British Journal of Dermatology. 2004;151(2):308-319

[4] Pharis D, Zitelli J. The management of regional lymph nodes in cancer. British Journal of Dermatology. 2003;149(5):919-925

[5] Medalie N, Ackerman A. Sentinel node biopsy has no benefit for patients whose primary cutaneous melanoma has metastasized to a lymph node and therefore should be abandoned now. British Journal of Dermatology. 2004;151(2):298-307.

[6] Morton D, Cochran A. The case for lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy in the management of primary melanoma. Br J Dermatol 2004;151(2):308-319.

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Publicado en 8 Junio 2013

Don P.P.S., de 59 años de edad, acudió en el mes de julio de 2000 a la consulta de Dermatología del Hospital S.A., derivado por su médico de cabecera para la valoración de un tumor pigmentado en el cuero cabelludo. No se constataron las características de la lesión; el dermatólogo estableció el diagnóstico de queratosis seborreica y le practicó una electrocoagulación de la lesión.

 

En octubre de 2003 el paciente acudió al Servicio de Cirugía General para valorar una tumoración de 1 cm de diámetro en el cuero cabelludo de la región occipital a unos 2-3 centímetros de la cicatriz de electrocoagulación. El cirujano estableció el diagnóstico clínico de quiste sebáceo, extirpó el quiste del cuero cabelludo bajo anestesia local y no envió la muestra para su estudio histológico.

 

En septiembre de 2005 el paciente acudió nuevamente al Servicio de Cirugía General por la reaparición de la lesión del cuero cabelludo de la región occipital. Se realizó el diagnóstico de recidiva del quiste sebáceo, se extirpó la lesión y se envió al Servicio de Anatomía Patológica para su estudio histológico. Este estudio se realizó en el mes de diciembre de 2005 e informó que esta lesión correspondió a una metástasis ganglionar de melanoma.

Ante este diagnóstico se realizó una tomografía (TAC) cervical, torácica y abdominal que informó de la ausencia de metástasis relacionadas con el melanoma.

 

En enero de 2006, bajo anestesia general, se le practicó al paciente una “extirpación en bloque de la cicatriz de electrocoagulación previa y de la cicatriz de la metástasis ganglionar”; se realizó el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica y se estableció el diagnóstico anatomopatológico de melanoma nodular de nivel IV de Clark y Breslow de 3 mm de espesor, con límites libres.

 

Existió una mala praxis médica?.. Hubo un daño evitable?... dónde?... de que tipo?...
 

La próxima semana les contamos la respuesta y que sucedió con el paciente.

 

 

Aspectos básicos a tener en cuenta

 

Es importante destacar que el melanoma es un tumor maligno potencialmente letal que se origina a partir de los melanocitos, pudiendo desarrollarse en cualquier superficie en la que haya melanocitos.

La mortalidad ha aumentado a un ritmo menor, este hecho se atribuye al diagnóstico precoz del melanoma y a los programas de educación destinados a mejorar la detección precoz, ya que su tratamiento no ha cambiado de forma sustancial en las últimas décadas.

La mayoría de las lesiones melanocíticas de la piel se pueden diagnosticar adecuadamente mediante observación clínica, pero algunas de ellas y otras no melanocíticas pueden representar un reto diagnóstico.

Éste se hace por criterios clínicos simples que permiten detectar lesiones iniciales utilizando la inspección visual. En los años 70 se establecieron cuatro criterios (regla ABCD) que posteriormente fueron ampliados a cinco (Elevación en superficie), que se pueden apreciar en la siguiente imagen:

Tumor pigmentado en el cuero cabelludo en un varon de 59 años

El mejor método para prevenir la enfermedad metastásica es el diagnóstico precoz en las fases iniciales, mediante el estudio y estadificación histológica.

De acuerdo con el modelo de diseminación simultánea, el melanoma primario metastatiza simultáneamente por vía linfática y hemática, siendo por tanto la afectación ganglionar un marcador de enfermedad sistémica.

El 84% de los casos de melanoma cutáneo se diagnostica mientras el cáncer está todavía confinado al sitio primario (estadio localizado). Las tasas de supervivencia relativa correspondientes a los cinco años son del 98,2% para el estadio localizado; 61,7% para el regional; y del 15,2% para el distante.

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