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Publicado en 29 Junio 2013

 

Tras exponer la semana pasada un caso de nódulo mamario, vamos a publicar la resolución del mismo. Pero antes es muy importante tener en cuenta lo siguiente con respecto al cáncer de mama:

 

  • El cáncer de mama es una enfermedad clonal. Ello quiere decir que una única célula transformada es capaz de expresar todo el potencial maligno, por lo que el cáncer de mama puede existir durante un largo periodo como enfermedad no invasora ó como enfermedad invasorapero no metastásica. Este hecho subraya la urgencia de diagnosticarlo a tiempo y tratarlo adecuadamente.

  • No existe una combinación de factores de riesgo que pueda ser utilizada para delimitar un grupo de mujeres sin riesgo de cáncer de mama.

  • La exploración de la mama puede detectar la presenciade nódulos, retracciones y/óalteracionescutáneas. Es importante destacar que la exploración físicano permite, por si sola, establecer el diagnóstico de malignidad. Además, la mamografía negativa en presencia de un nódulo mamario persistente no excluye la malignidad. Las lesiones palpables necesitan otros métodos diagnósticos, incluida la biopsia.  

  • Cuando se detecta una masa dominante en una mujer es necesario realizar una aspiración con aguja fina (PAAF) o directamente una biopsia para descartar la malignidad de la lesión.

 

  • No se deben usar técnicas adicionales (resonancia magnética, ecografía o medicina nuclear) para excluir la necesidad de una biopsia.

  • Las alteraciones sutiles que se detectan al principio en la mamografía son los grupos de microcalcificaciones, las zonas de densidad aumentada y las zonas de distorsión de la arquitectura de reciente aparición o de agrandamiento progresivo. El agrupamiento de microcalcificaciones son las imágenes más indicadoras de carcioma in situ ductal.

 

  • La mamografía de detección no se debe confundir con la mamografía diagnóstica que se realiza tras la observación de alguna alteración palpable. La mamografía diagnóstica tiene el objetivo de evaluar el resto de la mama antes de que se realice la biopsia.

  • La cirugía de un carcinoma in situ puede lograr la curación de la enfermedad y la tasa de supervivencia a 5 años cuando hay metástasis sistémicas es de solo el 14 %.

Tras conocer los aspectos fundamentales del cáncer de mama y la historia de la paciente, no es muy difícil poder apreciar que efectivamente existió en este caso una mala praxis médica, debido a lo siguiente:

Doña RFT presentó desde el inicio de la consulta -febrero de 2000-  una lesión mamaria que tuvo todas las indicaciones per se para que se efectuase una punción-aspiracion con aguja fina ó una biopsia.

Lo  mas llamativo, es que las imágenes mamográficas indicaron desde el principio, alteraciones en la densidad y posteriormente micro calcificaciones, a las que nadie prestó atención.

La actitud global de no hacer el análisis histológico de la lesión y de continuar con controles mamográficos patológicos solo inercia, fue en extremo negligente, imprudente y rozando claramente la impericia de los profesionales actuantes, aunque sea muy duro decirlo.

Aunque en honor a la verdad, fue mucho más dololoroso saber que el sufrimiento de la paciente y lo que causó su fallecimiento fueron totalmente evitables.

 

Las lesiones mamarias siempre suponen riesgo.

Las lesiones mamarias siempre suponen riesgo.

Notas bibliográficas:

1. R. J. Santen, R. Mansel. Benign Breast Disorders. New England Journal of Medicine; 353:275-285July 21, 2005

2. N.F. Boyd, G. S. Dite, J. Stone, A.Gunasekara. Heritability of Mammographic Density, a Risk Factor for Breast Cancer. New England Journal of Medicine; 347:886-894September 19, 2002

3. L.C. Hartmann, T. A. Sellers. Benign Breast Disease and the Risk of Breast Cancer. New England Journal of Medicine; 353:229-237July 21, 2005

4. F. M. Hall. Breast Imaging and Computer-Aided Detection. New England Journal of Medicine; 356:1464-1466April 5, 2007

5. E.J. Aiello, D.S. Buist, E. White, P.L Porter. Association between mammographic breast density and breast cancer tumor characteristics. Cancer Epidemiology Biomarkers & prevention: a publication of the American Association for Cancer Research , 2005 Mar;14(3):662-8.

6. W.C. Hahn, R. A. Weinberg, Rules for Making Human Tumor Cells. New England Journal of Medicine; 347:1593-1603November 14, 2002

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Escrito por Lex Ética Legal Medical Consulting

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Publicado en 22 Junio 2013

Doña RFT de 47 años de edad, con antecedentes de ingesta de anticonceptivos orales durante varios años y antecedentes familiares de cáncer de mama (madre), acudió al Servicio de Ginecología del Hospital L.A.L el mes de febrero de 2000, por la presencia de un nódulo mamario no doloroso, y donde se constató una  induración en cuadrante supero-externo de mama derecha.

Se solicitó una  mamografía que se realizó en mayo de 2000 y que informó “mamas densas que pueden disminuir la sensibilidad de la mamografía, asimetría de densidad en cuadrante supero-externo de mama derecha en relación con el mismo cuadrante de la mama izquierda, el Servicio de Ginecología indicó  revisiones cada 6 meses.

En noviembre de 2000, se realizó a la paciente otra  mamografía  que informó: “mamas densas, que disminuye la sensibilidad de la mamografía. Aumento de densidad en el cuadrante supero-externo de mama derecha”, el Servicio de Ginecología  indicó continuar con el seguimiento mamográfico de la mama derecha cada 6 meses por los próximos 2 años

En  mayo de 2001 se le realizó otra mamografía bilateral que informó: parénquima mamario que dificulta la valoración de nódulos. Aumento de densidad en ambos cuadrantes supero externos que no se modificó respecto del anterior. Microcalcificaciones redondeadas en el cuadrante supero-externo de la mama derecha de características benignas”. El Servicio de Ginecología aconsejó  nuevamente revisiones cada 6 meses.

En diciembre de 2001, se realizó otra mamografía a la paciente, que informó: Sin modificaciones en las exploraciones mamográficas respecto de la realizada en mayo de 2001, visualizando micro-calcificaciones en cuadrante supero-externo de la mama derecha del mismo tamaño y morfología”. El Servicio de Ginecología  decidió que la paciente pasara a un plan de revisiones anuales.

En octubre de 2002 la paciente acudió al Servicio de Ginecología, donde al examen mamario se apreció nuevamente una “induración en cuadrante supero-externo de mama derecha”,  se realizó una mamografía que se informó “En cuadrante supero-externo de la mama derecha se observa una asimetría de densidad en relación con la misma zona de la mama izquierda, ya referido en anteriores mamografías. En este cuadrante también se observan pequeñas calcificaciones agrupadas de baja densidad que también se observaban en la anterior mamografía”. El Servicio de Ginecología  indicó continuar con el plan de revisiones anuales.

En octubre de 2003 la paciente acudió nuevamente al Servicio de Ginecología, donde se objetivó nuevamente una induración en el cuadrante supero-externo  de la mama derecha,   y se solicitó una nueva mamografía que informó  mamas con parénquima de distribución asimétrica  en cuadrante supero-externo de mama derecha, asociadas a calcificaciones de baja densidad , ya evidentes en los estudios previos. Calcificación benigna en mama derecha”.

El 26 de octubre de 2004 y en octubre de 2005 se repitió el mismo proceso que en los años anteriores.

En febrero de 2006 la paciente ingresó en el servicio de Medicina Interna del hospital L.A.L., por un cuadro clínico de fiebre, disnea, prurito con exantema generalizado, mialgias y artralgias. Se realizó una tomografía de tórax que evidencio un marcado derrame pleural bilateral,  con atelectasias  segmentarias bilaterales inferiores y nódulos pulmonares sugestivos de siembra metastásica. Durante la exploración física de la paciente, se descubrió un nódulo de 3 x 3 cm  en el cuadrante supero-externo de la mama derecha, con 2 nódulos de 2 x 2 cm dolorosos en axila, se realizó una interconsulta con la Unidad de Mama de dicho hospital, quien realizó una Punción Aspiración con Aguja  Fina (PAAF) del nódulo mamario que  informó la existencia de uncarcinoma ductal infiltrante”. También se efectuó una Punción Aspiración con Aguja  Fina (PAAF) de  las lesiones pulmonares y el  análisis inmunohistoquiímico confirmó el origen mamario de las lesiones pumonares  secundarias.

Existió una mala praxis médica?.. Hubo un daño evitable?... dónde?... de que tipo?...
 

La próxima semana les contamos la respuesta y que sucedió con el paciente.

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