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Publicado en 11 Septiembre 2014

En la primera etapa de la enfermedad del niño B.K.Q.B. , el tratamiento rehabilitador se inició sin la existencia de un diagnóstico etiológico de la hipotonía y debilidad del paciente; ni tampoco existió  un plan de actuación para buscar el diagnóstico etiológico del cuadro clínico del paciente.

Durante el siguiente año de vida, el niño regresó  al  Servicio  Neuropediatría en varias ocasiones, donde se comprobó un empeoramiento del cuadro neurológico inicial, con alteración de la marcha, inestabilidad y caídas frecuentes, acompañados de  un retraso del lenguaje. La única decisión que se adoptó fue la de consultar a  un logopeda, pero no se inició una búsqueda etiológica de este empeoramiento neurológico.

El primer semestre  del año  2007,  se  comprobó la persistencia de la macrocefalia y la hipotonía, pero tampoco se iniciaron medidas diagnósticas para determinar el origen de la progresión del cuadro neurológico,  sólo  se recomendó continuar con la logopedia y se volvió a citar al paciente para su revisión en los próximos  6 meses.

En  agosto de 2007, se apreció un lenguaje muy retraído, sólo con sílabas;  y una coloración morena de la piel con hipotonía generalizada.  En este momento - cuando el niño B.K.Q.B. tuvo casi dos años y medio de vida-, aparecieron síntomas y signos clínicos que obligaron a confirmar y/ó descartar la posibilidad de que presentase una Adrenoleucodistrofia-X [1, 2, 3, 5, 6].

Ante esta la sospecha clínica, hubiese bastado pedir una analítica de rutina, en la que se hubiese medido el cortisol, y confirmado la insuficiencia suprarrenal;  y a su vez realizado el diagnóstico de  Adrenoleucodistrofia-X mediante el análisis de ácidos grasos de cadena muy larga (AGCML) en sangre.

El diagnóstico precoz de esta patología hubiese obligado a  efectuar una Resonancia Magnética Nuclear (RMN) cerebral, que hubiese indicado pequeñas alteraciones cerebrales, ya que la detección de anormalidades cerebrales en la RMN precede a cualquier disfunción cognitiva detectable, por lo menos 6 meses a 1 año [5, 6, 7].

Si se hubiese efectuado el diagnostico de adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X se habría iniciado el tratamiento dietético preventivo, que enlentece la evolución de la enfermedad - particularmente de alimentos que contengan AGCML- y la administración de aceite de Lorenzo.

Lo más importante  es que  el único tratamiento con resultados satisfactorios en esta enfermedad,  es el trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH). En la actualidad, se consideran candidatos a éste trasplante, aquellos pacientes en quienes se demuestra  la alteración bioquímica de la Adrenoleucodistrofia-X y afectación  cerebral precoz y bien definida [7, 8, 9].

Se debe considerar el  trasplante de precursores hematopoyéticos cuando un varón presenta lesiones nuevas en la resonancia y se acompaña signos de enfermedad progresiva: aumento de las lesiones en el seguimiento, afectación neuropsicológica progresiva o nuevos síntomas neurológicos. En este momento el niño B.K.Q.B. fue  un perfecto candidato para el trasplante de precursores hematopoyéticos, oportunidad de oro que se perdió por no sospechar el diagnóstico y dejar que la enfermedad siguiese su evolución natural.

En  febrero de 2008, se observó un deterioro objetivo del cuadro neurologico.  Nuevamente en esta oportunidad, no se estableció un plan de actuación para buscar un diagnóstico etiológico del cuadro clínico del paciente.

En octubre de 2008, el Servicio de Neuropediatría, a pesar de que volvió a constatar una híper-pigmentación cutánea, no se consideró  la posibilidad de que el paciente padeciese una enfermedad de Addison;  lo que indicó claramente la desorientación diagnóstica ante el cuadro clínico del paciente.

 

Resolución del caso de insuficiencia suprarrenal en un niñoResolución del caso de insuficiencia suprarrenal en un niño

Entre octubre y diciembre de 2009, se realizaron múltiples analíticas que indicaron la existencia de una  anemia normocítica normocrómica e hiponatremia, alteraciones propias de la insuficiencia suprarrenal.

Se solicitó una interconsulta con el Servicio de Endocrinología  para el estudio del sincope por hipoglucemia.

Los sincopes fueron debidos a hipotensión e hipoglucemia en la enfermedad de Addison;  enfermedad que siguió sin sospecharse, dejando otra vez una muestra de la desorientación diagnóstica  del Servicio de Neuropediatría ante el cuadro clínico del paciente .

El cuadro clínico de  síncope, anemia, hipoglucemia, hiperpigmentación de la piel –junto con  el antecedente de enfermedad de Addison en el abuelo-, indicaron confirmar y/ó descartar la enfermedad de Addison. Si además se hubiese considerado las  alteraciones neurológicas, se debió  confirmar y/ó descartar la Adrenoleucodistrofia  ligada al cromosoma X.  Una adecuada anamnesis, exploración  y conocimiento de la enfermedad, hubiesen orientado clínicamente para encontrar el diagnóstico.

En  junio de 2010, ante  la persistencia  de los síncopes con glucemias de en torno a 60 mg/dl. En esta ocasión, el facultativo solicitó una analítica en la que se incluyó la determinación en sangre de cortisol.  Es en este momento cuando -por primera vez-se sospechó la existencia de una insuficiencia suprarrenal o enfermedad de Addison y se solicitó un estudio para confirmar y/ó descartar esta enfermedad.

Fueron necesarios  3 años para que un facultativo sospeche la  enfermedad de Addison, con una presencia previa de  datos clínicos más que suficientes que orientaron el diagnóstico con mucha antelación.

Si se hubiese realizado una adecuada entrevista médica,  seguida de una correcta exploración clínica se habría puesto de manifiesto esta enfermedad tres (3)  años antes; una  pérdida de tiempo vital para el niño y que solo favoreció el desarrollo de sus secuelas neurológicas.

En noviembre de 2010, se realizó una  resonancia magnética cerebral  que indicó la presencia de una leucodistrofia de predominio posterior bilateral  con afectación de ambos lóbulos frontales.

Este hallazgo junto con un cortisol bajo confirmó el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal o Enfermedad de Addison.

Este diagnóstico pudo realizarse de forma precoz - tres años y tres meses antes-, si se hubiese efectuado  una adecuada atención del paciente, con una correcta historia clínica y exploración física; y obviamente, un conocimiento de las enfermedades neurológicas.

El día 23 de diciembre de 2010, se confirmó que la enfermedad cerebral estaba en una fase muy avanzada, con un índice de Loes de 14-15 puntos. Este hecho contraindicó objetivamente el trasplante de progenitores hematopoyéticos [9, 10, 11].  

El trasplante de precursores hematopoyéticos es el único tratamiento que se puede ofertar a estos pacientes para mejorar su esperanza de vida. Después de un trasplante exitoso, las lesiones cerebrales pueden estabilizarse e incluso llegar a retroceder. Cuanto antes se realice el trasplante mejor es el  resultado.

Los enfermos de Adrenoleucodistrofia-X con enfermedad cerebral en un estadio temprano, que reciben un  trasplante de precursores hematopoyéticos, presentan una  supervivencia a 5 años es del 95 %, frente al 54% de los pacientes no trasplantados.  Por ello lo prioritario es detectar la Adrenoleucodistrofia-X cerebral  lo antes posible, preferiblemente en la etapa asintomática con moderadas alteraciones radiológicas para que pueda efectuarse este trasplante de precursores hematopoyéticos con mayores garantías de éxito [11, 13].

Como la progresión de la disfunción neurológica después de un trasplante de precursores hematopoyéticos depende muy significativamente de la escala de gravedad de la RMN y el estado clínico neurológico del paciente. El trasplante de precursores hematopoyéticos no está indicado en las formas cerebrales de Adrenoleucodistrofia-X avanzadas, lo que serían estadios tardío y muy tardío, con un índice de Loes mayor a 9 puntos.

En estadios avanzados la supervivencia es muy reducida, aun realizando el trasplante de precursores hematopoyéticos.

La Adrenoleucodistrofia-X infantil es una enfermedad muy rápidamente progresiva  y por eso es menester diagnosticarla muy precozmente. Esto se ve claramente en el caso que nos ocupa, donde en trece meses se pasó de una resonancia cerebral  normal  a  lesiones de  leucodistrofia cerebral en fase muy avanzada, con un índice de Loes mayor a  13 puntos. 

El demostrado retraso diagnóstico de más de tres años que sufrió el niño B. K. Q. A. impidió la oportunidad del realizar el trasplante de precursores hematopoyéticos; y  este fue el único tratamiento capaz de mejorar notablemente su esperanza y calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA

 

1-Girós M, Gutiérrez-Solana L, Pedrón C, Coll J, Pineda M, Campistol J; Gómez L, Coll M J, Ruiz M, Badell I, Daniel M, Pampols T. Protocolo de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X. Asociación Española para el Estudio de los Errores Congénitos del Metabolismo. En: http://www.ae3com.eu/recursos-protocolo.php

2-Engelen M, Amorosi C, Kemp S. Datos sobre Adrenoleucodistrofia ligada al X. Data base X-ALD. 2012. En: http://www.x-ald.nl/clinica-y-diagnostico/datos-sobre-adrenoleucodistrofia-ligada-al-x

3. Harrison. Principios de medicina interna. Capítulo 331: Enfermedades de la corteza suprarrenal. 17ª edición. Mc Grawn-Hill Interamericana. 2002.

4. Percy AK,  Wanders R.   Adrenoleukodystrophy. 2012. En: http://www.uptodate.com/contents/adrenoleukodystrophy

5.Kemp S, Moser H. Adrenoleukodystrophy. Clinical presentations. Data base X-ALD. 2012. En: http://www.x-ald.nl/clinical-diagnosis/clinical-presentations/

6. Moser H, Moser AB, Steinberg SJ, Kemp S. Diagnosis of X-ALD. Data base X-ALD. 2010. En: http://www.x-ald.nl/clinical-diagnosis/diagnosis-of-x-ald/

7Analysis of MRI patterns aids prediction of progression in X-linked adrenoleukodystrophy. Neurology vol. 61: 369-374. 2003.

8.Peters C, Kemp S. Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) and Cerebral ALD. 2011. En Data base X-ALD: http://www.x-ald.nl/treatment-options/hsct/

9.Peters Ch., Charnas L.R., Tan Y., Shapiro E.G., DeFor T., Grewal S.S., Orchard P.J., Abel S.L., Goldman A.I., Ramsay N.K.C., Dusenbery K.E., Loes D.J., Lockman L.A., Kato S., Aupourg P.R., Moser H.W. y Krivit W. Cerebral X-linked adrenoleukodystrophy: the international hematopoietic cell transplantation experience from 1982 to 1999. Blood 2004, 104:881-884.

10. Miller WP, Rothman SM, Nascene D, Kivisto T, DeFor TE, Ziegler RS, Eisengart J, Leiser K, Raymond G, Lund TC, Tolar J, Orchard PJ. Outcomes after allogeneic hematopoietic cell transplantation for childhood cerebral adrenoleukodystrophy: the largest single-institution cohort report. Blood. 2011 Aug 18;118(7):1971-8. Epub 2011 May 17

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Publicado en 31 Agosto 2014

El  niño B.K.Q.B. , con  antecedentes patológicos heredo-familiares de insuficiencia de las glándulas suprarrenales (abuelo),  nació el día 7 de abril de 2005.

Al nacimiento el niño presentó una macrocefalia e hipotonía global marcada.  En los primeros meses de vida del niño presentó cuadros clínicos de infecciones respiratorias a repetición.

Desde los  seis meses de vida fue examinado  periódicamente por el Servicio de Neuropediatría del Hospital R. U. C. H. por la persistencia de la macrocefalia e  hipotonía.

 

En noviembre de 2005, el paciente inició el tratamiento rehabilitador en la Unidad de Parálisis Cerebral del Servicio de Rehabilitación, donde se comprobó a la existencia de hipotonía global marcada y una mala tolerancia al decúbito. Se realizó una tomografía cerebral que no encontró imágenes patológicas cerebrales.

 

En diciembre de 2005, el niño B.K.Q.B., acudió nuevamente al Servicio de Neuropediatría, donde se comprobó una sedestación con cifosis dorsal, movimientos distónicos de miembros superiores e inferiores y una hipotonía axial.

 

En mayo de 2006, el niño B.K.Q.B. –al año y un mes de vida -, acudió  nuevamente a revisión al Servicio de Neuropediatría, donde se constató el evidente deterioro neurológico (sedestación, bipedestación con apoyo y un  lenguaje con monosílabos). Se solicitó una resonancia magnética cerebral (RMN) que se efectuó en septiembre de 2006 y se  informó como normal.

 

En septiembre de 2006, el paciente acudió al Servicio de Urgencias del Hospital R. U. C. H.,  por impotencia funcional de la rodilla derecha con alteración de la marcha,  sin traumatismo previo, con  hipotonía generalizada y de los miembros inferiores.  Se realizó el diagnóstico de “hipotonía de miembros inferiores” y se derivó al paciente a la consulta del Servicio de Neuropediatría.

 

En el mes de  octubre de 2006, el niño fue nuevamente  al Servicio de  Neuropediatría por alteración de la marcha y un retraso del lenguaje. Se comprobó la existencia de una marcha abásica [1] y un lenguaje con monosílabas. Se indicó acudir al logopeda.  

 

En febrero de 2007, el paciente acudió nuevamente al Servicio de Neuropediatría, donde se comprobó la persistencia de la abasia, un perímetro cefálico de 55.3 centímetros e hipotonía global. Se citó a revisión a los 6 meses y se recomendó continuar con la logopedia.  

 

El día 30 de agosto de 2007, niño B.K.Q.B. regresó  al Servicio de  Neuropediatría por la presencia de episodios de caídas por “falta de fuerzas”, de 6-7 días de duración y recuperación paulatina. Al examen físico se comprobó una deambulación con caídas frecuentes y dificultad para subir las escaleras.  Se apreció un lenguaje muy retraído, sólo con sílabas;  y una coloración morena de la piel con hipotonía generalizada.

En esta ocasión se solicitó un electromiograma y un electroencefalograma, que se realizó en octubre de 2007, e  informó ausencia de afectación neurógena periférica y/ó  miopática.

 

Aquí es importante resaltar que el diagnóstico de la Adrenoleucodistrofia-X en su forma infantil se debe descartar y/ó confirmar en dos situaciones clínicas muy claras:

  • En todos los varones con insuficiencia suprarrenal primaria, con o sin evidencia de anormalidad neurológica.

 

  • Los niños con  trastornos por déficit de atención, que además muestran signos de demencia, trastorno progresivo de la conducta, pérdida de la visión, dificultad en la comprensión del lenguaje, deterioro de la escritura, falta de coordinación, alteraciones de la marcha  u otros trastornos neurológicos.
Insuficiencia Suprarrenal en un niñoInsuficiencia Suprarrenal en un niño

En febrero de 2008 –a los 6 meses de la última revisión-, el niño B.K.Q.B. acudió nuevamente a revisión al Servicio de  Neuropediatría, donde se comprobó una  dislalia expresiva [1]; una marcha con amplia base de sustentación, descoordinada, con  caídas frecuentes y necesidad de ayuda para subir las escaleras. 

Durante el primer semestre del año 2008, el paciente presentó varios episodios de infecciones respiratorias y gastrointestinales, junto con la  existencia de  inestabilidad y frecuentes caídas al suelo.  

 

En octubre de 2008, el niño B.K.Q.B. regresó nuevamente al Servicio de Neuropediatría, donde se constató  la persistencia del trastorno de lenguaje con frases cortas, de la hipotonía y de una piel morena con encías no pigmentadas

Entre  octubre  y diciembre de 2009, el niño B.K.Q.B. presentó   varios síncopes  asociados a hipoglucemias posteriores  a la ingesta de comida. Las analíticas que indicaron una anemia normocítica normocrómica e hiponatremia. Se solicitó una interconsulta con el Servicio de Endocrinología para el estudio del sincope asociados a  hipoglucemia. 

 

En enero de 2010, el niño B.K.Q.B. acudió  a la Unidad de Endocrinología Pediátrica, donde se  informó al facultativo la existencia de  5 nuevos episodios de síncopes sin relación con la ingesta de comida, con hipoglucemias demostradas de 40 a 50 mg/dl.  Se indicó realizar  una glucemia cuando apareciese una  clínica de síncope.

 

En junio de 2010, - cuatro meses después de la última visita-, el niño acudió nuevamente al  Servicio de  Endocrinología Pediátrica, por  la persistencia  de los síncopes con glucemias de en torno a 60 mg/dl. En esta ocasión, el facultativo solicitó una analítica en la que se incluyó la determinación en sangre de cortisol.  Es en este momento cuando -por primera vez-,  se sospechó la existencia de una insuficiencia suprarrenal o enfermedad de Addison y se solicitó un estudio para confirmar y/ó descartar esta enfermedad.  El valor de cortisol fue de 65 ng/dl, y no se pudo determinar la ACTH porque no se recibió la muestra en el tubo adecuado.

 

En  noviembre de 2010, se realizó una  resonancia magnética cerebral  que indicó la presencia de una leucodistrofia de predominio posterior bilateral  con afectación de ambos lóbulos frontales.

Este hallazgo junto con un cortisol bajo confirmó el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal o Enfermedad de Addison.

 

El día 23 de diciembre de 2010, se confirmó que la enfermedad cerebral que padeció el niño B.K.Q.B. estaba en una fase muy avanzada, con un índice de Loes de 14-15 puntos. Este hecho contraindicó objetivamente el trasplante de progenitores hematopoyéticos.

 

Existió en este caso una mala praxis médica?...De que tipo?...

La resolución de este caso estará disponible la próxima semana.

 

[1]  Abasia: incapacidad de caminar.

[2] Dislalia: incapacidad del niño para pronunciar correctamente los sonidos del habla que son esperables según su edad y desarrollo.

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