Publicado en 30 Abril 2014

Para la correcta interpretación del caso, es indispensable recordar ciertos conceptos:

HIPERTROFIA MAMARIA es una entidad nosológica muy frecuente; el exceso de volumen y por consiguiente de aumento del peso mamario ocasiona una serie de trastornos entre los que se pueden destacar los siguientes:

  1. Dolor en la columna vertebral, fundamentalmente a nivel cervical y dorsal, con irradiación frecuente a las extremidades superiores. La mala postura que adoptan estas pacientes para ocultar su exceso de volumen mamario  agrava los dolores cérvico-torácicos.
  2. Dolor mamario y molestias, como consecuencia del exceso de peso.
  3. Intertrigo [1] en el surco submamario que se acentúa con el calor.
  4. Aparición de surco, a menudo doloroso, en la región clavicular, consecuencia de la presión que ejerce el tirante del sujetador.

A toda esta sintomatología hay que añadir los trastornos psíquicos originados por la fobia dismórfica, que en un alto número de casos condiciona la vida de estas pacientes.

 

CICATRIZACIÓN HIPERTRÓFICA Y QUELOIDE.  La cicatriz hipertrófica y el queloide son patologías o desórdenes fibroproliferativos de la dermis, que se presenta sólo en humanos y que ocurren después de una cirugía, quemadura, inflamación o cualquier tipo de trauma.

La cicatriz hipertrófica es una lesión fibrosa, eritematosa, levantada y pruriginosa que se forma dentro de los bordes iniciales de una herida, habitualmente en un área de tensión.

El mecanismo por medio del cual se ve aumentada la cantidad de colágeno no es por un aumento en el volumen total de fibroblastos, sino por un aumento en su producción de proteínas de matriz (colágeno), lo cual se ha documentado mediante estudios experimentales que muestran un incremento en el ARN mensajero encargado en parte de la producción de dichas sustancias.

En cuanto al tratamiento, los corticoides intra-lesionales,  es una de las terapias más utilizadas en la actualidad, en especial con triamcinolona. Los reportes respecto a su efectividad son muy variables, estimándose en un 50% de acuerdo a diversos estudios. El efecto de esta terapia sería la inhibición de la transcripción de ciertos genes de proteínas de la matriz extracelular (procolágeno α1 (I) y α1 (III), fibronectina, TGF - β y otras citoquinas), además de reducir la síntesis de α- macroglobulina, un inhibidor de la síntesis de colagenasa.

            Cicatriz Hipertrófica            Cicatriz Hipertrófica

Cicatriz Hipertrófica

MAMOPLASTIA CON TÉCNICA VERTICAL. El objetivo de cualquier mastopexia o mamoplastia de reducción es obtener la corrección de la ptosis de la mama, su tamaño excesivo, conseguir una buena forma y de larga duración, favorable simetría, una función satisfactoria y unas cicatrices aceptables. Por lo tanto, cualquier mastopexia y mamoplastia de reducción tiene que enfrentarse a la gestión del exceso de piel o solo la piel y el parénquima, la transposición segura del complejo areola-pezón, la gestión de la forma de la mama y la cantidad de cicatriz.

La técnica de cicatriz J tiene un corto tiempo operatorio (normalmente menos de 2 horas), lo que implica una pérdida de sangre mínima y una rápida recuperación.  La mamoplastia con cicatriz en J es segura y las complicaciones son raras. Debido a que no hay que debilitar la zona cutánea, complicaciones tales como problemas de cicatrización de las heridas son raras. La hemostasia es correcta y el debilitamiento de la glándula del músculo pectoral mayor se hace en un plano relativamente avascular, por lo tanto, no suelen ser necesarios los drenajes, y la evolución no suele ocasionar seromas o hematomas.

                                Mamoplastia con técnica vertical                                Mamoplastia con técnica vertical

Mamoplastia con técnica vertical

Teniendo en cuenta los apartados señalados anteriormente, cabe destacar las siguientes apreciaciones a este caso particular.

 

Doña P. T. M. con antecedentes médicos personales de cicatrización queloidea  acudió al Centro de Cirugía  por la presencia de dolores de espalda y para solicitar una reducción mamaria bilateral.

En este momento se demostró que el motivo de consulta de la paciente fueron las molestias en la espalda, sin la intención de conseguir un resultado estético.

Dada la tendencia a la cicatrización queloidea, la hipertrofia mamaria existente y la ptosis del complejo areola-pezón de la paciente, la técnica elegida (mamoplastia de reducción con la técnica de cicatriz vertical en J ) fue la mas adecuada para intentar minimizar los problemas en la cicatrización.

El médico responsable de la cirugía informó a la paciente de los detalles del pre-operatorio, la intervención quirúrgica y el pos-operatorio, así como de todos los riesgos que pudieran derivarse de dicha intervención, así Doña P. T. M. autorizó la realización de una mamoplastia de reducción conociendo todas las complicaciones que pudieran originarse.

La paciente recibió una información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo el diagnóstico, el pronóstico y las alternativas al tratamiento.

La cirugía discurrió sin incidencias y se colocaron drenajes para evitar la acumulación de un eventual sangrado y se realizó un completo seguimiento postoperatorio, la paciente no desarrolló ningún tipo de complicación post-quirúrgica inmediata y pudo ser dada de alta a las 24 horas de la cirugía.

Las cicatrices de características hipertróficas y queloideas localizadas en la fosa iliaca derecha y la de la cara anterior de la pierna derecha se correspondieron con los antecedentes quirúrgicos de la paciente que se recogieron previamente en su  la historia clínica.

Estos antecedentes implicaron un riesgo de presentar las cicatrices “per se” a Doña P. T. M.,  que lamentablemente presentó posteriormente y de lo que fue correctamente informada antes de la cirugía.

Doña P. T. M. solicitó la resolución de sus dolores de espalda con la reducción de tamaño de las mamas, y no buscó un resultado estéticoLas cicatrices hipertróficas de la paciente,  -dado sus antecedentes de cicatrización hipertrófica-, fueron una evolución esperada del proceso;  fueron advertidas con anterioridad, se entendieron y asumieron las posibles complicaciones y/o riesgos inherentes al procedimiento quirúrgico de reducción mamaria bilateral.

 

En esta ocasión no existió mala praxis médica, ni actos negligentes y/o imprudentes en la asistencia sanitaria, por lo que tras la primera resolución judicial desestimatoria,  se realizó un Estudio de Viabilidad de Demanda que fue negativo y se recomendó a la paciente no apelar y evitar gastos de tiempo y dinero ante una falta de garantías para continuar su demanda.

 

 

[1] Intertrigo: Es una inflamación de la piel que tiende a ocurrir en áreas húmedas y calientes del cuerpo, donde dos superficies cutáneas se rozan o se presionan entre sí

Ver comentarios

Repost 0

Publicado en 22 Abril 2014

Doña P. T. M acudió en el mes de marzo de 2002 a un Centro de Cirugía Estética  de la ciudad de M., por la presencia de dolores de espalda y su deseo de una reducción mamaria bilateral.

En la exploración física de encontró una gran hipertrofia de mamas (gigantomastia), una ptosis[1] del complejo areola-pezón y se recomendó como tratamiento una mamoplastia de reducción [2]. Se constató en esta ocasión, que la paciente tenía antecedentes médicos personales de  tendencia a una cicatrización queloidea [3].

En el mes de abril de 2002, Doña P. T. M. acudió al Centro de Cirugía Estética, donde se realizó una mamografía que encontró unas mamas con restos glandulares escasos, de distribución levemente asimétrica, sin imágenes nodulares.

El médico responsable de la cirugía informó a la paciente de los detalles del pre-operatorio, la intervención quirúrgica y el post-operatorio, así como de todos los riesgos que pudieran derivarse de dicha intervención.

El día 4 de abril de 2002 la paciente ingresó en el Centro de Cirugía Estética y se efectuó una mamoplastia de reducción según la técnica de Lejour-Ribeiro. La cirugía discurrió sin incidencias y en las siguientes 24 horas evolucionó favorablemente, recibiendo el alta hospitalaria al día siguiente.

 

Cirugía de reducción mamariaCirugía de reducción mamaria

El día 6 de abril de 2002 la paciente acudió a la consulta para el control post-quirúrgico de la mamoplastia, donde se constató una evolución favorable. La paciente refirió la persistencia de un sobre elevamiento d las cicatrices quirúrgicas, por lo que se indicó la aplicación de parches de presión local con corticoides locales y se derivó al dermatólogo, quien ratificó el tratamiento prescripto.

Dos meses después,  Doña P. T. M.  fue examinada  por un médico valorador quien constató la persistencia de las siguientes lesiones:

  1. Cicatrices peri-areolares en ambas mamas,  circulares con retracción de ambos pezones.”
  2. Cicatriz lineal en la mama derecha,  en la zona lateral derecha hacia la región axilar de contorno irregular e importante engrosamiento en la zona periareolar.” 
  3. Cicatriz lineal en mama izquierda de trazo irregular, anfractuosa, con importante engrosamiento que se dirige y sobrepasa la línea axilar izquierda.” 
  4. Cicatriz lineal en fosa iliaca derecha de contorno engrosado, trazo lineal y caracteres quirúrgicos.”
  5. Cicatriz lineal en cara anterior de pierna derecha de caracteres similares a la anterior.”

La paciente siguió el consejo de su abogado e inició una demanda penal contra el médico que la operó.

 

Existió mala praxis médica en este caso..? Dónde…? de que tipo…? 

 

 

[1] Ptosis: (mamaria) es la caída o desviación del pecho en la mujer que aparece fundamentalmente en pechos grandes o con la edad. Es un problema estético que no repercute en la salud y no precisa de tratamiento médico.

[2] Mamoplastia de reducción: técnica para obtener la corrección de la ptosis de la mama, su tamaño excesivo, conseguir una buena forma y de larga duración, con una favorable simetría.

[3] Cicatriz Queloidea: Cicatriz hipertrofiada, fibrosa y benigna que se presenta por diferentes causas durante el proceso de cicatrización de una herida. Se presenta principalmente en personas con tendencia hereditaria para formar cicatrices queloides.

.

Ver comentarios

Escrito por Lex Ética Legal Medical Consulting

Etiquetado en #Cirugía Estética, #Cirugia, #mamas, #cicatriz, #Queloide, #Hipertrofia Mamaria, #Estudio de Viabilidad de Demanda

Repost 0

Publicado en 16 Abril 2014

En este caso existió mala praxis médica, y como se da en la mayoría de los casos, se produjeron una cadena de errores en varios puntos de la atención del paciente, que fueron responsables de un doble daño: la encefalopatía hipóxica del recién nacido y la muerte de su madre.

Para la comprensión de este caso, se debe tener en cuenta que se considera la existencia de un embarazo prolongado a aquel que supera en 14 días la fecha probable de parto. En este caso, la gestación de la paciente  se consideraría prolongada a partir del día 12 de mayo del 2010. Por lo tanto, la indicación de finalización del embarazo  no fue por un embarazo prolongado, sino por  una indicación electiva o bien fruto de factores logísticos del servicio.

 

Cuando la  la paciente ingreso en el Hospital se le administro un comprimido de Cytotec® (misoprostol), una prostaglandina estimulante de la contracción uterina y que provoca  la maduración cervical.

La existencia de una cesárea anterior es una contraindicación para el empleo de misoprostol y en España no está aprobado el uso de misoprostol para inducir dicha maduración del cuello uterino. El uso de prostaglandinas en pacientes con una cesárea previa, obliga a realizar un estricto control materno-fetal, tarea  que no se realizó  en cuanto a la  dilatación del cuello uterino y de la  altura de la presentación en el  momento del ingreso.

 

A las 16:45 horas se exploro a la paciente y se constato una dilatación  cervical de  2 centímetros y una presentación fetal  sobre estrecho superior.

Esta situación en una paciente con  un segundo embarazo a término, pudo deberse a una desproporción céfalo-pélvica, una malposición fetal, una anomalía pélvica o un problema de cordón que impidió el descenso de la presentación. La maduración  de cuello uterino con la cabeza fetal en esta posición, pudo conducir a una rotura de las membranas ovulares con el riesgo de un prolapso del cordón umbilical; factores de riesgo  que no se tuvieron en cuenta antes de administrar el Cytotec® (misoprostol).

 

A las 16:40 horas,  el registro cardiotocográfico indicó una híperdinamia con taquisistolia uterina, que produjeron  en el feto un ritmo comprimido y un incremento de la frecuencia cardiaca basal.

Ante esta situación  no se administró un uteroinhidor, ni se retiro el comprimido de misoprostol, ni se puso a la paciente en decúbito lateral.

Resolución del caso de sufrimiento fetal y muerte materna asociado al uso de fórcepsResolución del caso de sufrimiento fetal y muerte materna asociado al uso de fórceps

A las 19:00 horas se exploró a  la paciente y se apreció una taquisistolia uterina mantenida y alteraciones  sugerentes  de una pérdida de bienestar fetal.

Ante esta posibilidad de riesgo de perdida del bienestar fetal se debe hacer la determinación del pH en cuero cabelludo del feto, ya que es el indicador más fiable y el parámetro que mejor establece la indicación de una finalización inmediata del partoEn el caso de Doña Y.Z. Z., esta prueba fundamental no se realizó.

 

A las 23:00 horas,   se exploro a la paciente y se describió la existencia de una “dinámica uterina  de 3 contracciones en 10 minutos, con una duración de 35 segundos, una presentación fetal cefálica, ubicada entre el II-III plano de Hodge y una frecuencia cardiaca fetal de 140 latidos/minuto”.

Estos datos  no  coincidieron con los hallazgos del registro cardiotocográfico previo ni el correspondiente a ese momento;  y tampoco se tuvo constancia de  la dilatación cervical existente en ese momento. Prueba de que a veces, lamentablemente  se pretende “dibujar”  la historia clínica del paciente y tratar de ocultar los errores cometidos.

 

A las 23:10 horas,   se indico la realización a Doña Y.Z. Z., de un parto instrumental con fórceps.

No se registraron  las condiciones obstétricas en las que se aplicó el fórceps.

En este caso particular se tuvo constancia que un médico en formación realizó la extracción con fórceps y que el ginecólogo de guardia localizada,   presenció el parto instrumental y ante la urgencia del caso, el antecedente de una cesárea anterior y siendo  dicho facultativo el de mayor experiencia, debió asistir él mismo el parto instrumental.

 

Tras el periodo expulsivo se constató la presencia de  hipotensión arterial de la paciente y sangrado vaginal. Ante la persistencia de la hipotensión arterial e hipotonía uterina  se decidió realizar una  histerectomía subtotal.

En la valoración del sangrado existió una gran discrepancia entre la apreciación hecha por la médica asistente al parto - 500 mililitros en total - y la valoración  de  importante sangrado que realizo la médica anestesista. La paciente preciso en quirófano la reposición de volumen y la transfusión de 4 UI de glóbulos rojos sedimentados.

Otro intento lamentable de manipulación de datos que lo único que indicó la desesperación para ocultar datos comprometedores de la actuación sanitaria.

 

Durante el procedimiento quirúrgico, la paciente presentó una parada cardiaca que  tras la reanimación avanzada, se consiguió el retorno a un  ritmo cardiaco normal. Doña Y.Z. Z  sufrió una segunda parada cardiorrespiratoria que  no respondió a las medidas de soporte vital avanzado  y provocó su fallecimiento.

El Servicio de Anatomía Patológica informó la perdida de la integridad en la pared uterina sobre  la cara anterior; con indemnidad de la cicatriz de cesárea antigua.

El Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses informó  la presencia en el pulmón, de escamas celulares procedentes del líquido amniótico embolizando la mayoría de las arteriolas de ambos pulmones; y en los vasos de los espacios porta del hígado se identificaron escamas celulares procedentes del líquido amniótico; hallazgos compatibles con la existencia de una embolia de líquido amniótico.

 

El  shock hipovolémico intenso producido por una  hemorragia, asociado  a una rotura de vasos uterinos, es una de las  posibles causas de  embolia de líquido amniótico, que se puede  complicar   con un  distrés respiratorio y en la mitad de los casos aparece una  coagulación intravascular diseminada; hechos que concuerdan a la perfección en el caso de Doña Y.Z. Z.

En este caso existió una imprudente, negligente y sin la pericia esperada por parte de lo facultativos que atendieron a Doña Y.Z. Z , que impidieron la toma de decisiones acorde a la gravedad del cuadro clínico que presentó la paciente, y que le habrían otorgado otras posibilidades para superar las graves complicaciones (shock hipovolémico, coagulación intravascular diseminada, embolia de líquido amniótico, sufrimiento fetal agudo) que presentó durante el parto y nacimiento de su hijo.

En esta ocasión, las  decisiones arbitrarias contrarias a la Lex Artis Ad Hoc, contribuyeron de manera decisiva en el fatal desenlace de la paciente y al daño encefálico permanente que hoy tiene su hijo.

Ver comentarios

Repost 0