Publicado en 21 Mayo 2014

Don K. S. P. acudió el día 15 de enero del 2010 al Servicio de Urgencias del Hospital de S., tras sufrir un traumatismo del pie derecho a causa de un atropello en la vía pública. Se realizó una radiografía del pie derecho que informó la existencia de  fracturas a nivel del 2º, 3º y 5º metatarsianos (Imagen 1 y 2). No existieron datos de la exploración física del paciente en ocasión de esta asistencia

Imagen 1 y 2Imagen 1 y 2

Imagen 1 y 2

Se realizó en el quirófano del Servicio de Urgencias una reducción de las fracturas y osteosíntesis [1] con agujas de Kirschner [2] de 1.5 mm de diámetro y se colocó una férula de yeso en localización posterior (Imagen 3 y 4).

Imágenes 3 y 4 Imágenes 3 y 4

Imágenes 3 y 4

El día 20 de febrero, Don K.R.P.  acudió al Servicio de Traumatología; a la exploración física no se apreciaron alteraciones. Se efectuaron radiografías  (Imágenes 5 y 6), y se citó en 2 semanas para retirar las agujas de Kirschner. 

Imágenes  5 y 6Imágenes  5 y 6

Imágenes 5 y 6

El día 6 de marzo, se retiraron las agujas de Kirschner  y se realizó una nueva radiografía de la que se informó que "se encontraron signos de inicio de consolidación de las fracturas" (Imágenes 7 y 8). Se indicó  comenzar la deambulación con carga, mediante el uso de una bota ortopédica de tipo Walker [3] y se citó al paciente para su revisión en el mes siguiente.

Imágenes 7 y 8 (Antes y después de retirar las agujas)Imágenes 7 y 8 (Antes y después de retirar las agujas)

Imágenes 7 y 8 (Antes y después de retirar las agujas)

En abril, Don K.S.P. acudió al Servicio de Traumatología para su seguimiento, se le realizó una nueva radiografía del pie derecho (Imagen 9) y se le recomendó iniciar el tratamiento rehabilitador y retirar la  ortesis al mes siguiente.

En  mayo, el paciente acudió a la consulta del Servicio de Traumatología para su revisión. Se realizó una radiografía del pie derecho que se informó como “favorable” (Imagen 10), se recomendó iniciar nuevamente  la deambulación con carga y solicitar una nueva cita para el siguiente mes.

Imágenes 9 y 10Imágenes 9 y 10

Imágenes 9 y 10

En el mes de  junio, se realizó una nueva  radiografía del pie derecho (Imagen 11) que fue valorada en la consulta del Servicio de Traumatología e informó la presencia de “fracturas parcialmente consolidadas”; también se observó una rigidez en las articulaciones metatarso-falángicas, sin detallar en la exploración la localización ni el alcance de las mismas. Se decidió remitir al paciente al Servicio de Rehabilitación. 

Imagen 11

Imagen 11

El día 9 de septiembre de 2009, el paciente acudió a la consulta del Servicio de Rehabilitación del Hospital; a la exploración clínica del pie derecho se demostró una limitación en la flexión de todos los dedos, con presencia de dolor y sensación de movilidad ósea en la región de las fracturas. Tras observar las radiografías previas, se realizó el diagnosticó de pseudoartrosis  [4] del 2º, 3º y 5º metatarsiano y se desestimó el  tratamiento rehabilitador.

El paciente fue examinado nuevamente por Servicio de Traumatología, donde se confirmó la presencia de una pseudoartrosis a nivel del  2º y 3º metatarsianos y se aconsejó realizar una intervención quirúrgica para la resolución de estas secuelas.

El paciente fue sometido a varias cirugías posteriores y quedó con secuelas funcionales que le impiden una correcta deambulación.

 

Existió mala praxis médica en este caso...? De que tipo...? Dónde...?

Publicaremos la resolución de este caso  la proxima semana...

[1] Osteosíntesis:Es un tratamiento quirúrgico para fracturas, en el que éstas son reducidas y fijadas en forma estable. Para ello se utiliza la implantación de diferentes dispositivos tales como placas, clavos, tornillos, alambre, agujas y pines, entre otros.

[2] Agujas de Kirschner: Implante quirúrgico utilizado en cirugía ortopedia fabricado en acero inoxidable y con forma de aguja, disponible en varios diámetros.

[3] Bota ortopédica Walker: Se utiliza como una bota de yeso, en lesiones moderadas de tobillo o en los procesos convalescientes posteriores al uso del yeso.

[4] Pseudoatrosis: Aquella situación en la que después de haber existido un tiempo suficiente para la unión ósea de una fractura, no se observa unión de los extremos fracturados, existiendo una movilidad anormal en el foco y que reúne unas características radiológicas específicas. 

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Publicado en 16 Mayo 2014

En esta ocasión, lamentablemente existió una mala praxis médica...

Para la comprensión del caso, es necesario comprender los conceptos que se desarrollan a continuación.

Colelitiasis

Los cálculos biliares suelen producir síntomas si originan inflamación u obstrucción después de emigrar hasta el conducto cístico o alcanzar el conducto colédoco. El signo más específico de la litiasis vesicular es el cólico biliar, que frecuentemente es un dolor constante y prolongado. Los episodios de dolor vesicular suelen acompañarse de náusea y vómito. La elevación de la bilirrubina sérica, la fosfatasa alcalina o de ambas sugiere la presencia de un cálculo en el colédoco.

La ecografía de la vesícula es un método muy fiable para el diagnóstico de colelitiasis. El barro biliar es un material de baja actividad ecógenica que tiene como característica la formación de una capa en la zona más declive de la vesícula. Esta capa se mueve con los cambios posturales pero no genera sombra acústica; estas dos características diferencian el barro biliar de los cálculos.

La colecistectomía laparoscópica es el método electivo mínimamente invasor para extirpar la vesícula y su contenido litiásico.

Colelitiasis y ColedocolitiasisColelitiasis y Coledocolitiasis

Colelitiasis y Coledocolitiasis

Coledocolitiasis

Alrededor del 10 al 15% de los pacientes con colelitiasis experimentan el paso de cálculos al conducto colédoco.

Los cálculos del colédoco pueden permanecer asintomáticos durante años, ser expulsados espontáneamente al duodeno o, con mayor frecuencia, en la presentación inicial pueden originar cólicos vesiculares o alguna otra complicación.

El diagnóstico de la coledocolitiasis suele hacerse por medio de colangiografía ya sea preoperatoria, con colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), o intra-operatoria en el curso de la colecistectomía.

La CPRE con esfinterotomía y extracción de piedra es una modalidad terapéutica valiosa en la coledocolitiasis que se presenta con ictericia, dilatación del conducto biliar común, pancreatitis aguda o colangitis. Las complicaciones ocurren, aproximadamente, en un 10%  y, las más comunes son la pancreatitis, la hemorragia, la sepsis y la perforación duodenal [1].

Colangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada (CPRE)Colangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada (CPRE)

Colangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada (CPRE)

Pancreatitis post-CPRE

La pancreatitis es la más común de las complicaciones tras una CPRE. Está definido como la aparición o empeoramiento de un dolor abdominal con elevación de la amilasemia por encima de 3 veces el valor normal, durante las 24 horas siguientes al procedimiento [2].

La mayor frecuencia de complicaciones recae sobre aquellos pacientes en los que es menos probable que obtengan algún beneficio de una CPRE [3], de modo que la forma más efectiva de reducir las pancreatitis post- CPRE es “simplemente” evitar las CPRE innecesarias.

La perforación duodenal

La perforación duodenal es una complicación grave que puede presentarse en los pacientes después del tratamiento con CPRE [4, 5] y tiene una alta tasa de mortalidad que varía del 8 al 23% [6, 7]. El retraso en el diagnóstico y en la intervención se asocia con una alta tasa de mortalidad [8].

La muerte que ocurre tras una perforación relacionada con CPRE está frecuentemente relacionada con la sepsis y el fracaso multiorgánico.

El diagnóstico precoz es muy importante. La perforación se puede reconocer en el momento de la CPRE, mediante la visualización endoscópica directa u observación de la extravasación del contraste fuera del lumen intestinal o del conducto biliar.  Cuando un paciente experimenta dolor abdominal severo después de una CPRE, se debe establecer el diagnóstico diferencial entre la perforación y la pancreatitis aguda.

Los pacientes con una perforación post-CPRE pueden presentarse con peritonitis localizada, fiebre, taquicardia, leucocitosis o el nivel de amilasa sérica ligeramente elevado. Sin embargo, las lesiones retroperitoneales pueden no ser evidentes en el examen físico.  Los signos de peritonitis por lo general, se desarrollan después de varias horas, cuando el contenido duodenal se extravasa a la cavidad peritoneal.

El aire libre o retroperitoneal puede ser reconocido fácilmente mediante la tomografía helicoidal que es la prueba de elección para evaluar el abdomen agudo, con una sensibilidad entre el del 98 %, especificidad del  97% y una precisión del 95.6% [9, 10] . La tomografía helicoidal es una herramienta excelente para evaluar una posible perforación gastrointestinal.

 

Doña ISG, con antecedentes de colelitiasis sintomática con indicación de colecistectomía laparoscópica, ingresó de forma para someterse a una colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con la finalidad de descartar la presencia de una coledocolitiasis, de manera previa a la cirugía biliar programada para una semana después.

La paciente se realizó previamente una colangio-resonancia que indicó la ausencia de cálculos en el colédoco y por lo tanto la falta de indicación médica para realizar una colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Si el objetivo fue comprobar lo que ya se sabía previamente, es innegable que se sometió a la paciente a un riesgo de complicaciones de forma innecesaria e imprudente.

El 1 de febrero de 2010 se realizó la CPRE que descartó la presencia de una coledocolitiasis (los que ya se sabía por la colangio-resonancia previa). La prueba consistió en el lavado de la vía biliar y una esfinterotomía, durante la cual se produjo un leve sangrado que se controló con adrenalina diluida.

Durante la realización de la CPRE se produjo una perforación iatrogénica en el duodeno posterior relacionada con la esfinterotomía previa que no fue advertida en el propio acto quirúrgico. Inmediatamente, tras la realización de la prueba y durante todo el día, la paciente presentó un dolor abdominal generalizado, con nauseas y vómitos, que no cedió a pesar del tratamiento farmacológico, la dieta y el reposo. Por la noche, además presentó vómitos en posos de café y emisión de restos hemáticos oscuros a  través de la sonda nasogástrica que perduró durante la madrugada. La paciente fue diagnosticada de una pancreatitis aguda post-CPRE ante el cuadro abdominal pero en ausencia de otros datos analíticos compatibles (elevación de los valores de la amilasa 3 veces por encima de la normalidad).

El exceso de confianza, en que una complicación es mas frecuente que otra no exime de la obligación de buscar la complicación mas grave, que es la que realmente importa.

Pasaron más de 24 horas hasta que se sospechó la posibilidad de una perforación duodenal, una complicación poco frecuente tras la CPRE, pero perfectamente conocida y descrita, con una alta tasa de mortalidad asociada al retraso diagnóstico.

Se realizó el diagnóstico erróneo de una pancreatitis aguda post-CPRE en base al cuadro clínico que presentó la paciente, pero en ausencia de datos analíticos compatibles (elevación de los valores de amilasa sérica) y en ausencia de pruebas de imagen, especialmente una TAC, necesarias para descartar otras causas de dolor abdominal post-CPRE y que probablemente habría llegado al diagnóstico correcto de perforación duodenal.

Se produjo un evidente retraso en el diagnóstico de la perforación duodenal, de más de 24 horas hasta la realización de una ecografía y radiografía abdominal que pusieron en evidencia la perforación duodenal hacia el  retroperitoneo, lo que motivó  realizar la intervención quirúrgica urgente para corregir la perforación.

El error y retraso en el diagnóstico de la perforación duodenal, favoreció la mala evolución del cuadro clínico de la paciente y con ello el desarrollo de graves complicaciones como el shock séptico y el fracaso multiorgánico que desencadenó el fallecimiento de  Doña ISG.

BIBLIOGRAFÍA

(1)Norton J. Greenberger, Gustav Paumgartner. Parte 13. Enfermedades de las vías gastrointestinales. Sección 2. Enfermedades del hígado y las vías biliares. Capítulo 305.Enfermedades de la vesícula biliar y las vías biliares. Harrison Principios de Medicina Interna. 17th ed.

(2) Rodríguez Muñoz S. Towards safe ERCP: selection, experience and prophylaxis. Revista Española de Enfermedades Digestivas 2004;96(3):155-162.

(3) García-Cano Lizcano J, González Martín JA, Morillas Ariño J, Pérez Sola A. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: A study in a small ERCP unit. Revista Española de Enfermedades Digestivas 2004;96(3):163-173.

(5) Masci E, Toti G, Mariani A, Curioni S, Lomazzi A, Dinelli M, et al. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol 2001;96(2):417-423.

(6) Preetha M, Chung YFA, Chan WH, Ong HS, Chow PKH, Wong WK, et al. Surgical management of endoscopic retrograde cholangiopancreatography‐related perforations. ANZ J Surg 2003;73(12):1011-1014.

(7) Stapfer M, Selby RR, Stain SC, Katkhouda N, Parekh D, Jabbour N, et al. Management of duodenal perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography and sphincterotomy. Ann Surg 2000;232(2):191.

(8) Chaudhary A, Aranya RC. Surgery in perforation after endoscopic sphincterotomy: Sooner, later or not at all? Ann R Coll Surg Engl 1996; 78: 206-8

(9) Ahn SH, Mayo-Smith WW, Murphy BL, Reinert SE, Cronan JJ. Acute nontraumatic abdominal pain in adult patients: abdominal radiography compared with CT evaluation. Radiology 2002 Oct;225(1):159-164.

(10) UBA, Fishman EK. Tailored helical CT evaluation of acute abdomen. Radiographics 2000 May-Jun;20(3):725-749.

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Publicado en 7 Mayo 2014

Doña JSG se sometió a la realización de una colangio-resonancia  el día 23 de noviembre de 2010 para descartar la presencia de una coledocolitiasis. La colangio-resonancia  informó de la existencia de barro biliar  en la vesícula biliar, sin cálculos en el colédoco.

El Servicio de Cirugía decidió la realización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), que se efectuó el día 1 de febrero de 2011 y en la que se apreció el colédoco dilatado,  sin imágenes sugerentes de cálculos en su interior. Además se realizó una esfinterotomía  y una limpieza de la vía biliar con balón de Fogarty en la que no se extrajo litiasis. Durante la esfinterotomía se produjo un sangrado leve que se controló con lavados de adrenalina diluida.

A las 11:45 horas de ese día, la paciente comenzó con vómitos, náuseas y dolor abdominal localizado en región de epigastrio e hipocondrio derecho. El médico  la exploró y apreció un abdomen doloroso a la palpación en hipocondrio derecho y  un peristaltismo disminuido. 

A las 14 horas, se evidenciaron vómitos en posos de café junto con dolor generalizado, palidez cutánea, una tensión arterial de 100/50 mm de Hg y ausencia de ruidos hidroaéreos.

A las 17 horas, se evidenció un regular estado general, con estado nauseoso, vómitos y dolor abdominal, por lo que se le administró una ampolla de Nolotilâ (dipirona) y Primperanâ (metoclopramida).

Sobre las 23:45 horas,  la paciente presentó un vómito en posos de café junto con dolor abdominal generalizado. A la exploración física, la paciente presentó regular estado general, una tensión arterial de 90/60 mm de Hg, con palidez cutáneo-mucosa; se apreció distendido con sensación de defensa epigástrica y ausencia de ruidos hidro-aéreos; se colocó una sonda nasogástrica  que drenó un contenido hemático oscuro.

El médico de guardia se comunicó por teléfono con el médico cirujano que operó a la paciente, quien realizó el diagnostico telefónico de pancreatitis inducida por CPRE y dijo que valoraría a la paciente al día siguiente.

 

Vesícula con barro biliar que terminó muy mal...Vesícula con barro biliar que terminó muy mal...

El día 2 de febrero de 2011, a las 8:00  horas, se constató una hipotensión marcada de 80/40 mm de Hg, con dolor abdominal generalizado,  en la zona del epigastrio e hipogastrio, con náuseas y restos hemáticos oscuros en la sonda nasogástrica. A la exploración, la paciente se encontró con palidez cutáneo-mucosa,   abdomen distendido, doloroso en epigastrio e hipogastrio, con timpanismo y peristaltismo disminuido.

Sobre las 13 horassu médico cirujano acudió a ver a la paciente  y solicitó una analítica de sangre y una tomografía (TAC) de abdomen de forma urgente, que no se realizó por avería del tomógrafo.

A las 14 horas, se realizó una ecografía y una radiografía abdominal que indicó una  perforación hacia el retroperitoneo.

A  las 16:35 horas, la paciente ingresó al quirófano para una  laparotomía de urgencia,  que mostró una perforación del  duodeno posterior en relación con la esfinterotomía endoscópica previa,  con prolapso de la mucosa duodenal. Se realizó una duodenotomía longitudinal a nivel de la papila y se expuso la desinserción completa de la hemicircunferencia de las 6 a las 12 horas, responsable de la dehiscencia duodenal que se evidenció en la cara externa del duodeno.

Luego de la cirugía, la paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde presentó una insuficiencia renal aguda, leucopenia y trombopenia severas, neutropenia moderada e hipotermia importante, que fue tratada con antibióticos de amplio espectro. Hemodinámicamente, la paciente estuvo inestable desde su ingreso en la UCI, aunque se consiguió el control hemodinámico con la administración de aminas vasoactivas.

La paciente evolucionó desfavorablemente, con hemorragia masiva a través de la sonda nasogástrica y de los drenajes, y desarrolló un shock hemorrágico severo, con un fracaso multiorgánico que no respondió al tratamiento y que desencadenó finalmente el fallecimiento de la paciente el día 5 de febrero de 2011.

 

Existió mala praxis en este caso...? Donde...? De que tipo...?

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