Trombosis cerebral tras cirugia carotidea. Resolución

Publicado en 20 Octubre 2015

Existen en este caso dos momentos temporales diferentes y que merecen ser valorados de manera independiente:

SITUACIÓN PREVIA A LA CIRUGÍA

En primer lugar es necesario considerar si la elección de la técnica para el tratamiento de la estenosis carotídea de la paciente fue la adecuada. La elección de una técnica u otra, angioplastia con stent o tromboendarterectomía carotídea depende fundamentalmente de la experiencia del centro donde se realice la técnica ya que, en la actualidad, ninguna de las dos técnicas ha demostrado un beneficio claro sobre la otra.

La angioplastia se asocia con un mayor riesgo de infarto cerebral en el post-procedimiento inmediato pero con una mayor calidad de vida durante el primer año. Por el contrario, la tromboendarterectomía carotídea se asocia con un mayor riesgo de infarto de miocardio y, si bien la calidad de vida es algo menor durante el primer año, posteriormente se equipara, independiente de cuál de las dos técnicas se haya empleado [1,2].

Del mismo modo, el coste y el coste-eficacia de ambas técnica son prácticamente iguales [3].

Es por ello que estos dos procedimientos se consideran complementarios más que competidores [4].

Del mismo modo, la técnica quirúrgica elegida para la sutura de la arteriotomía, es decir, para reparar el defecto generado en la arteria, fue la idónea, puesto que el empleo de un parche de material protésico en vez de la sutura directa ha demostrado asociarse con un menor riesgo de infarto cerebral [5].

EPISODIO NEUROLÓGICO Y MANEJO PRECOZ

La aparición de un ictus - trombosis cerebral - en la fase precoz del post-operatorio de una tromboendarterectomía carotídea no es un efecto secundario frecuente, aunque si es característico. Se presenta entre un 0,25 y un 5% de los pacientes sometidos a una tromboendarterectomía, variando el riesgo en función de las características del centro y de los pacientes [6].

Dicho riesgo se reflejó en el consentimiento informado que se entregó y asumió la paciente, por lo que no se puede hablar de un consentimiento informado viciado o “desinformado”.

Con respecto al manejo posterior del cuadro neurológico, en la actualidad no existe un cuerpo de doctrina al respecto, variando la práctica clínica enormemente [7]; así, existen cirujanos que tras la aparición de síntomas neurológicos realizan una exploración quirúrgica inmediata, y otros que comienzan anticoagulación a la espera de ver la evolución clínica.

Ambas estrategias son igualmente aceptables, dado que si bien la re-intervención se asocia con una menor incidencia de defectos neurológicos permanentes, también se asocia con mortalidad, mortalidad que es mayor cuanto menor sea el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la cirugía [7-9].

En el caso que nos ocupa, tras detectar los primeros síntomas neurológicos se avisó al Servicio de Cirugía Vascular y se comenzó, por indicación de este Servicio con la administración de la anticoagulación inmediata, con heparina intravenosa. Nuevamente existen discrepancias acerca del mejor momento para iniciar la anticoagulación en estos pacientes [7].

Algunos autores propugnan descartar previo al inicio de la anticoagulación la existencia de una hemorragia cerebral, complicación devastadora y que se vería agravada por la administración de fármacos anticoagulantes, mientras que otros propugnan iniciar la anticoagulación de manera inmediata por la baja probabilidad de hemorragia como complicación de esta cirugía, considerando inaceptable no otorgar el beneficio de la anticoagulación precoz [7,10].

El cuadro neurológico de la paciente se estabilizó tras la anticoagulación, coincidente con la evolución esperable en estos casos. Unas horas más tarde, la paciente presentó otra complicación secundaria a la cirugía y a la anticoagulación, un hematoma en el cuello. Esta complicación, posible, en este tipo de cirugía - de la que también se advirtió adecuadamente a la paciente -, recibió una atención diligente, con intubación oro-traqueal precoz para proteger la vía aérea y garantizar una adecuada oxigenación. Así mismo, se intervino precozmente para drenar el hematoma [7].

Las complicaciones neurológicas permanentes que padece la paciente en la actualidad fueron consecuencia de una complicación inevitable y no secundaria a una mala actuación médica.

BIBILIOGRAFÍA

  1. Mantese VA, Timaran CH, Chiu D, Begg RJ, Brott TG, CREST Investigators. The Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST): stenting versus carotid endarterectomy for carotid disease. Stroke 2010;41(10 Suppl):S31-4.
  2. Cohen DJ, Stolker JM, Wang K, Magnuson EA, Clark WM, Demaerschalk BM, Sam AD Jr, Elmore JR, Weaver FA, Aronow HD, Goldstein LB, Roubin GS, Howard G, Brott TG; CREST Investigators. Health-related quality of life after carotid stenting versus carotid endarterectomy: results from CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial). J Am Coll Cardiol. 2011;58(15):1557-65.
  3. Vilain KR, Magnuson EA, Li H, Clark WM, Begg RJ, Sam AD 2nd, Sternbergh WC 3rd, Weaver FA, Gray WA, Voeks JH, Brott TG, Cohen DJ; CREST Investigators. Costs and cost-effectiveness of carotid stenting versus endarterectomy for patients at standard surgical risk: results from the Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial (CREST). Stroke. 2012;43(9):2408-16.
  4. Liu ZJ, Fu WG, Guo ZY, Shen LG, Shi ZY, Li JH. Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials comparing carotid artery stenting and carotid endarterectomy in the treatment of carotid stenosis. Ann Vasc Surg. 2012;26(4):576-90.
  5. Rerkasem K, Rothwell PM. Patch angioplasty versus primary closure for carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD000160. doi: 10.1002/14651858.
  6. Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, Roubin GS, Clark WM, Brooks W, Mackey A, Hill MD, Leimgruber PP, Sheffet AJ, Howard VJ, Moore WS, Voeks JH, Hopkins LN, Cutlip DE, Cohen DJ, Popma JJ, Ferguson RD, Cohen SN, Blackshear JL, Silver FL, Mohr JP, Lal BK, Meschia JF, CREST Investigators. Stennting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med. 2010;363:11- 23.
  7. Mohler III ER, Fairman RM. Carotid endarterectomy. UpToDate. Septiembre 2013. http://www.uptodate.com/contents/carotid-endarterectomy?
  8. Anzuini A, Briguori C, Roubin GS, Pagnotta P, Rosanio S, Airoldi F, Carlino M, Pagnotta P, Di Mario C, Sheiban I, Magnani G, Jannello A, Melissano G, Chiesa R, Colombo A. Emergency stenting to treat neurological complications occurring after carotid endarterectomy. J Am Coll Cardiol. 2001;37:2074-9.
  9. Rerkasem K, Rothwell PM. Systematic review of the operative risks of carotid endarterectomy for recently symptomatic stenosis in relation to the timing of surgery. Stroke 2009;40:e56-4-72.
  10. Chamorro A, Vila N, Saiz A, Alday M, Tolosa E. Early anticoagulation after large cerebral embolic infarction: a safety study. Neurology. 1995;45:861-5

Escrito por Lex Ética Legal Medical Consulting

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