Resolución del caso de fractura del pie con secuelas funcionales

Publicado en 29 Mayo 2014

En este caso, lamentablemente existió una conducta negligente e imprudente, responsables de un daño evitable.

Para la correcta interpretación del caso es indispensable entender los siguientes conceptos.

FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS

Con exclusión de las fracturas del dedo del pie, las fracturas de los metatarsianos son una de las fracturas mas comunes del pie.

En general, las fracturas de los metatarsianos son producidas por traumatismos directos (caída de objetos pesados sobre el pie, puntapié etc.) o por traumatismos de alta energía.

La probabilidad de desplazamiento de las fracturas aumenta cuando se fracturan varias metatarsianos o la fractura está cerca de la cabeza del metatarsiano.

Anatomía ósea del pieAnatomía ósea del pie

Anatomía ósea del pie

Si hay alguna herida cerca de la fractura, la lesión debe ser tratada como una fractura abierta hasta que se demuestre lo contrario.

La lesión neuro-vascular del pie es poco común sin un trauma significativo o una lesión penetrante. Sin embargo, se debe ser realizar un examen neuro-vascular y documentarlo en todos los pacientes con sospecha de una fractura del metatarso.

 

FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS CENTRALES

En la base de cada uno de los tres metatarsianos centrales se insertan los tres potentes ligamentos dorsal, central y plantar que sirven para dar soporte y estabilidad tarso-metatarsiana y que son el origen de la inserción de la musculatura interósea plantar y dorsal.

Cuando la lesión afecta a la musculatura interósea y se extiende hasta las inserciones ligamentarias distales se pierde la capacidad de reducción y se hace necesario un tratamiento quirúrgico de las mismas. No es difícil imaginar que un tratamiento incorrecto de estas fracturas producen secuelas mecánicas en el ante pie.

 

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS CENTRALES

Las fracturas de la diáfisis de los metatarsianos centrales, si no están desplazadas o lo están mínimamente, pueden ser tratadas mediante yeso de carga o zapato de suela rígida y apoyo progresivo, según la tolerancia al dolor.

Las reducciones cerradas suelen ser complicadas y difíciles, por lo que se recomienda la reducción abierta, mediante incisiones longitudinales y osteosíntesis con agujas retrogradas  con placas de mini fragmentos.

Cuando no hay desplazamientos, o éstos son muy ligeros, está indicado el tratamiento conservador con carga progresiva. En desplazamientos mayores está indicada la reducción y osteosíntesis con agujas de Kirschner.

La mayoría de las fracturas se consideran "curadas" cuando el callo es visible en las radiografías, que generalmente se produce a las seis semanas en los adultos. La curación completa requiere algunos meses mas. Las radiografías se deben repetir de cuatro a seis semanas después de la lesión.

Cuando el callo de fractura es visible y la fractura esta prácticamente sin dolor,  se recomienda una actividad progresiva.

 

PSEUDOARTROSIS

Es la falta de consolidación definitiva de una fractura.

Se trata de un proceso francamente patológico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura, por un tejido fibroso no osificado; el proceso es irreversible y definitivo; sin una integración osteoblástica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso, la solidez propia del tejido óseo.

Causas de pseudoartrosis:

  1. Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida.
  2. Separación excesiva de los fragmentos óseos.
  3. Interposición de partes blandas (masas musculares).
  4. Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos.
  5. Fractura de hueso patológico.

 

Las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis son, en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas.

 

El tratamiento de la pseudoartrosis es quirúrgico y va dirigido esencialmente a la resección de la cicatriz fibrosa, reavivar los extremos óseos, abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos óseos extraídos de la cresta ilíaca (de alto poder osteogenético).

Concretamente, la intervención no hace  otra cosa que transformar el foco pseudoartrósico en un estado fisiopatológico idéntico a la de la fractura primitiva, y así, empezando de nuevo todo el proceso, extremar los cuidados para proteger la formación del callo óseo.

 

Don K.S.P acudió al Servicio de Urgencias tras haber sufrido un traumatismo en el pie derecho a causa de un atropello en la vía pública. En la radiografía del pie derecho se informó la existencia de  fracturas a nivel del 2º, 3º y 5º metatarsianos (Imagen R1, flecha celeste)

Se puede apreciar que la fractura del 2º metatarsiano en principio se presentó impactada y sin desplazamiento, pero tras la colocación de la férula posterior apareció desplazada como la del 3º y 5º metatarsiano (Imagen R2, flecha roja)

No existió un adecuada exploración física del paciente y no se realizó el diagnóstico de una fractura intra-articular de la segunda falange del primer dedo (Imagen R1 - flecha roja) y de otra fractura en la base del 4º metatarsiano,  aunque el tratamiento de éstas fuese conservador, puesto que no presentaron desplazamiento.

En este momento podemos afirmar que la presencia de fracturas en 4 de los 5 ejes metatarso-falángicos orientó  a que el traumatismo causante fue de alta energía y que muy probablemente tuviese  asociada una lesión ligamentosa, de musculatura interósea y/o del aporte vascular. 

Imágenes R1 y R2Imágenes R1 y R2

Imágenes R1 y R2

Al tratarse de un traumatismo de alta energía se debió sospechar la existencia de lesión en las partes blandas intrínsecas del pie con las correspondientes alteraciones en el aporte vascular a los metatarsianos fracturados.

Por lo tanto, el tratamiento quirúrgico inicial debió ser más ambicioso y haber realizado una osteosíntesis más estable de las fracturas y así ofrecer al paciente el tratamiento mas adecuado a su situación, evitándose las complicaciones que mas tarde aparecieron.

El día 23 de enero de 2009, Don K.S.P. acudió al Servicio de Traumatología y a la exploración se apreció una herida edematosa. Por consiguiente, los datos de la exploración en este momento corroboraron la presencia de una herida en la zona del traumatismo y el deber de  considerarse como una fractura abierta. 

El día 20 de febrero, Don K.R.P.  acudió al Servicio de Traumatología; a la exploración física no se apreciaron alteraciones. Se efectuaron radiografías  (Imagen 5 y 6), y se citó en 2 semanas para la retirada de las agujas de Kirschner.

Luego de  40 días desde el traumatismo y en las radiografías realizadas no se apreció ningún signo indirecto de consolidación de las fracturas del 2º y 3º metatarsiano (círculo rojo) , siendo en esta ocasión  cuando se debió  sospechar  que la evolución no fue favorable. 

Imágenes 5 y 6Imágenes 5 y 6

Imágenes 5 y 6

El día 6 de marzo de 2009, se retiraron las agujas de Kirschner  y se realizó una nueva radiografía de la que se informó que se encontraron signos de inicio de consolidación de las fracturas (Imagen 7). Se indicó  comenzar la deambulación con carga, mediante el uso de una bota ortopédica de tipo Walker .

En las imágenes radiológicas de control no se apreció ninguna la formación de un callo de reparación en el 2º y 3º metatarsiano (Imagen 7 -círculos rojos-); por lo que la deambulación con carga no tuvo justificación con vista a obtener la consolidación de las fracturas.

El día 3 de abril de 2009, Don K.S.P. acudió al Servicio de Traumatología para su seguimiento, se le realizó una nueva radiografía del pie derecho (Imagen 8) y se le recomendó iniciar el tratamiento rehabilitador y retirar la  ortesis al mes siguiente.

Tras la extracción de las agujas no se apreció en las imágenes radiológicas de control la formación de un callo de reparación en el 2º y 3º metatarsiano (Imagen 8 -círculos rojos-), por lo que el tratamiento rehabilitador no tuvo justificación con vista a obtener la consolidación de las fracturas. 

Imágenes 7 y 8Imágenes 7 y 8

Imágenes 7 y 8

El día 8 de mayo, el paciente acudió a la consulta del Servicio de Traumatología para su revisión. Se realizó una radiografía del pie derecho que se informó como “favorable” (Imagen 10 -círculos rojos-), se recomendó iniciar nuevamente  la deambulación con carga y solicitar una nueva cita para el siguiente mes.

El apoyo precoz de la extremidad lesionada, no consiguió la actuación de los elementos intrínsecos del pie ya que estos estuvieron  alterados por la violencia del traumatismo. Además, este mecanismo actuó en el esqueleto en sentido axial y no en el sentido angular como ocurre en el arco plantar.

En este momento se encontraron signos radiológicos de pseudoartrosis (recalcificación y esclerosis de los extremos óseos, extremos óseos redondeados, cierre del canal medular, ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura, separación entre los extremos óseos).

Imagenes 10 y 11Imagenes 10 y 11

Imagenes 10 y 11

tEl día 19 de junio de 2009, se realizó una nueva  radiografía del pie derecho que informó erróneamente la  presencia de “fracturas parcialmente consolidadas”; también se observó una rigidez en las articulaciones metatarso-falángicas (Imagen 11-círculos rojos-).

Estos síntomas son los propios de la pseudoartrosis que debió diagnosticarse  en las visitas previas.

El día 9 de septiembre de 2009, el Servicio de Rehabilitación observó una limitación en la flexión de todos los dedos, con presencia de dolor y sensación de movilidad ósea en la región de las fracturas. Tras observar las radiografías previas, se realizó el diagnosticó de pseudoartrosis  del 2º, 3º y 5º metatarsiano y se desestimó el  tratamiento rehabilitador; confirmando  que se inició precozmente la deambulación con carga sin consolidación previa de las fracturas.

 

Luego de que se confirmó la presencia de una pseudoartrosis,  se aconsejó realizar una intervención quirúrgica para la resolución de estas secuelas.

Al haberse observado que las fracturas no consolidaron a pesar de las sucesivas visitas y controles radiográficos efectuados en el Servicio de Traumatología del Hospital de Sagunto,  se debió realizar un tratamiento quirúrgico ante la sospecha de pseudoartrosis.

Si la consolidación de las fracturas se hubiesen efectuado con una osteosíntesis de mayor estabilidad, evitado la deambulación precoz con carga  y se hubiese realizado un seguimiento traumatológico con exploraciones exhaustivas y completas de las lesiones del paciente, se hubiesen evitado las complicaciones de  pseudoartrosis y/o su retraso diagnóstico.

 

Escrito por Lex Ética Legal Medical Consulting

Etiquetado en #Traumatologia, #Fractura, #Cirugia

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