Publicado en 20 Octubre 2015

Existen en este caso dos momentos temporales diferentes y que merecen ser valorados de manera independiente:

SITUACIÓN PREVIA A LA CIRUGÍA

En primer lugar es necesario considerar si la elección de la técnica para el tratamiento de la estenosis carotídea de la paciente fue la adecuada. La elección de una técnica u otra, angioplastia con stent o tromboendarterectomía carotídea depende fundamentalmente de la experiencia del centro donde se realice la técnica ya que, en la actualidad, ninguna de las dos técnicas ha demostrado un beneficio claro sobre la otra.

La angioplastia se asocia con un mayor riesgo de infarto cerebral en el post-procedimiento inmediato pero con una mayor calidad de vida durante el primer año. Por el contrario, la tromboendarterectomía carotídea se asocia con un mayor riesgo de infarto de miocardio y, si bien la calidad de vida es algo menor durante el primer año, posteriormente se equipara, independiente de cuál de las dos técnicas se haya empleado [1,2].

Del mismo modo, el coste y el coste-eficacia de ambas técnica son prácticamente iguales [3].

Es por ello que estos dos procedimientos se consideran complementarios más que competidores [4].

Del mismo modo, la técnica quirúrgica elegida para la sutura de la arteriotomía, es decir, para reparar el defecto generado en la arteria, fue la idónea, puesto que el empleo de un parche de material protésico en vez de la sutura directa ha demostrado asociarse con un menor riesgo de infarto cerebral [5].

EPISODIO NEUROLÓGICO Y MANEJO PRECOZ

La aparición de un ictus - trombosis cerebral - en la fase precoz del post-operatorio de una tromboendarterectomía carotídea no es un efecto secundario frecuente, aunque si es característico. Se presenta entre un 0,25 y un 5% de los pacientes sometidos a una tromboendarterectomía, variando el riesgo en función de las características del centro y de los pacientes [6].

Dicho riesgo se reflejó en el consentimiento informado que se entregó y asumió la paciente, por lo que no se puede hablar de un consentimiento informado viciado o “desinformado”.

Con respecto al manejo posterior del cuadro neurológico, en la actualidad no existe un cuerpo de doctrina al respecto, variando la práctica clínica enormemente [7]; así, existen cirujanos que tras la aparición de síntomas neurológicos realizan una exploración quirúrgica inmediata, y otros que comienzan anticoagulación a la espera de ver la evolución clínica.

Ambas estrategias son igualmente aceptables, dado que si bien la re-intervención se asocia con una menor incidencia de defectos neurológicos permanentes, también se asocia con mortalidad, mortalidad que es mayor cuanto menor sea el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la cirugía [7-9].

En el caso que nos ocupa, tras detectar los primeros síntomas neurológicos se avisó al Servicio de Cirugía Vascular y se comenzó, por indicación de este Servicio con la administración de la anticoagulación inmediata, con heparina intravenosa. Nuevamente existen discrepancias acerca del mejor momento para iniciar la anticoagulación en estos pacientes [7].

Algunos autores propugnan descartar previo al inicio de la anticoagulación la existencia de una hemorragia cerebral, complicación devastadora y que se vería agravada por la administración de fármacos anticoagulantes, mientras que otros propugnan iniciar la anticoagulación de manera inmediata por la baja probabilidad de hemorragia como complicación de esta cirugía, considerando inaceptable no otorgar el beneficio de la anticoagulación precoz [7,10].

El cuadro neurológico de la paciente se estabilizó tras la anticoagulación, coincidente con la evolución esperable en estos casos. Unas horas más tarde, la paciente presentó otra complicación secundaria a la cirugía y a la anticoagulación, un hematoma en el cuello. Esta complicación, posible, en este tipo de cirugía - de la que también se advirtió adecuadamente a la paciente -, recibió una atención diligente, con intubación oro-traqueal precoz para proteger la vía aérea y garantizar una adecuada oxigenación. Así mismo, se intervino precozmente para drenar el hematoma [7].

Las complicaciones neurológicas permanentes que padece la paciente en la actualidad fueron consecuencia de una complicación inevitable y no secundaria a una mala actuación médica.

BIBILIOGRAFÍA

  1. Mantese VA, Timaran CH, Chiu D, Begg RJ, Brott TG, CREST Investigators. The Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST): stenting versus carotid endarterectomy for carotid disease. Stroke 2010;41(10 Suppl):S31-4.
  2. Cohen DJ, Stolker JM, Wang K, Magnuson EA, Clark WM, Demaerschalk BM, Sam AD Jr, Elmore JR, Weaver FA, Aronow HD, Goldstein LB, Roubin GS, Howard G, Brott TG; CREST Investigators. Health-related quality of life after carotid stenting versus carotid endarterectomy: results from CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial). J Am Coll Cardiol. 2011;58(15):1557-65.
  3. Vilain KR, Magnuson EA, Li H, Clark WM, Begg RJ, Sam AD 2nd, Sternbergh WC 3rd, Weaver FA, Gray WA, Voeks JH, Brott TG, Cohen DJ; CREST Investigators. Costs and cost-effectiveness of carotid stenting versus endarterectomy for patients at standard surgical risk: results from the Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial (CREST). Stroke. 2012;43(9):2408-16.
  4. Liu ZJ, Fu WG, Guo ZY, Shen LG, Shi ZY, Li JH. Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials comparing carotid artery stenting and carotid endarterectomy in the treatment of carotid stenosis. Ann Vasc Surg. 2012;26(4):576-90.
  5. Rerkasem K, Rothwell PM. Patch angioplasty versus primary closure for carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD000160. doi: 10.1002/14651858.
  6. Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, Roubin GS, Clark WM, Brooks W, Mackey A, Hill MD, Leimgruber PP, Sheffet AJ, Howard VJ, Moore WS, Voeks JH, Hopkins LN, Cutlip DE, Cohen DJ, Popma JJ, Ferguson RD, Cohen SN, Blackshear JL, Silver FL, Mohr JP, Lal BK, Meschia JF, CREST Investigators. Stennting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med. 2010;363:11- 23.
  7. Mohler III ER, Fairman RM. Carotid endarterectomy. UpToDate. Septiembre 2013. http://www.uptodate.com/contents/carotid-endarterectomy?
  8. Anzuini A, Briguori C, Roubin GS, Pagnotta P, Rosanio S, Airoldi F, Carlino M, Pagnotta P, Di Mario C, Sheiban I, Magnani G, Jannello A, Melissano G, Chiesa R, Colombo A. Emergency stenting to treat neurological complications occurring after carotid endarterectomy. J Am Coll Cardiol. 2001;37:2074-9.
  9. Rerkasem K, Rothwell PM. Systematic review of the operative risks of carotid endarterectomy for recently symptomatic stenosis in relation to the timing of surgery. Stroke 2009;40:e56-4-72.
  10. Chamorro A, Vila N, Saiz A, Alday M, Tolosa E. Early anticoagulation after large cerebral embolic infarction: a safety study. Neurology. 1995;45:861-5

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Escrito por Lex Ética Legal Medical Consulting

Publicado en 28 Septiembre 2015

LMN de 68 años de edad, con vida previa activa, acudió a finales del año 2011 al Servicio de Cirugía Vascular, tras presentar un episodio de amaurosis fugax - pérdida transitoria de la visión en el ojo -, de presumible etiología isquémica. La exploración clínica mostró un soplo carotídeo izquierdo sin síntomas neurológicos en ese momento. Una resonancia nuclear magnética mostró la existencia de una estenosis - estrechamiento de la luz interna del vaso - del 45-55% de la carótida interna derecha, y una estenosis pre-oclusiva mayor del 90% en la carótida interna izquierda.

Con posterioridad, se realizó una tromboendarterectomía carotídea - cirugía en la que se retiran las placas ateromatosas que obstruyen la luz arterial -. Se comprobó la existencia de una placa de ateroma en arteria carotídea primitiva -también conocida como carótida -; con extensión a arteria carótida interna, se extrajo la lesión pre-oclusiva, quedando un buen reflujo posterior. Finalmente se cerró la arteriotomía - orificio realizado en la arteria para acceder al interior - con un parche de Dacron®.

Cuatro horas más tarde LMN presentó un episodio de disartria - alteración en la capacidad de articulación de las palabras - desviación de la comisura bucal y paresia braquial derecha - disminución de fuerzas en la extremidad superior derecha -. Con la sospecha de embolia cerebral post-cirugía, se avisó al Servicio de Cirugía Vascular que indicó la administración de 5000 UI de heparina sódica por vía intravenosa y la realización de una tomografía craneal que no objetivó alteraciones relevantes, lesiones expansivas ni hemorragias intracerebrales. Se solicitó una nueva tomografía con contraste intravenoso la cual mostró una oclusión completa de la carótida interna izquierda en región distal al bulbo carotídeo sin flujo a nivel cervical, intrapetroso y con recuperación del flujo vascular en el segmento distal; probablemente a expensas de la arteria comunicante anterior y dependiente de la carótida contralateral.

Doce horas más tarde el estado clínico de la paciente se deterioró, con aparición de dificultad respiratoria aguda con estridor laríngeo, hipertensión arterial severa (220/120 mm de Hg) y sangrado activo, por lo que se avisó al Servicio de Medicina Intensiva y se decidió la intubación oro-traqueal, sin que se registrasen periodos de hipoxia o desaturación. Tras la intubación se trasladó al Servicio de Medicina Intensiva bajo los efectos de sedo-analgesia.

Se contactó con el Servicio de Cirugía Vascular, que decidió no intervenir a la paciente por encontrarse anticoagulada.

Tras un mes de estancia en UCI, dos meses de ingreso en planta de neurología y seis meses en un centro de rehabilitación LMN presenta episodios ocasionales de atragantamiento, hemiplejía derecha - imposibilidad para la movilización del hemicuerpo derecho y afasia de expresión.

¿Exiitió mala praxis?

¿Se pudo evitar la situación posterior?

La solución la próxima semana...

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Escrito por Lex Ética Legal Medical Consulting

Publicado en 21 Septiembre 2014

Es importante considerar que M.U.D. de 28 años de edad, tenía antecedentes de riesgo para tromboembolismo pulmonar  (trombocitosis, medicación anticonceptiva y cirugía reciente). La paciente refirió disnea, opresión precordial y cierto nerviosismo, síntomas y signos que debieron hacer sospechar este diagnóstico y muy probablemente fueron las primeras manifestaciones clínicas de tromboembolismo pulmonar.

En esta ocasión se le prescribió  bromazepan  de 1.5 mg cada 8 horas por vía oral;  por lo que de este hecho se desprende que se realizó un diagnóstico de ansiedad intensa, dado el fármaco prescripto y su dosificación.

En esta ocasión, el estudio diagnóstico fue claramente insuficiente para determianar el origen de las manifestaciones clínicas.

A los tres días de esta consulta, los familiares llamaron al Servicio de Emergencias sobre las 10:27 horas, debido a un cuadro de mareos, tos y asfixia. Se señaló que fue la primera vez que ocurrió, que apareció súbitamente y se señaló la existencia de antecedentes de cirugía reciente.

La paciente comunicó la dificultad para respirar en tres oportunidades.

Éste cuadro clínico, con los antecedentes de la paciente -tratamiento con anticonceptivos y cirugía reciente-,  así como la rapidez de su instauración, indicaron claramente  la presencia de un cuadro clínico serio, con denotación de gravedad para la vida de la paciente y la necesidad de una asistencia médica especializada de forma prioritaria. 

El médico coordinador realizó el diagnóstico de   “crisis de ansiedad”  y envió una ambulancia de traslado para llevarla al Centro de Salud y colocarle un calmante.

El médico coordinador  interpretó erróneamente los motivos del pedido de auxilio  - mareos, tos y asfixia, de aparición brusca-, como carentes  de gravedad, debido al antecedente de la toma diaria de bromazepam (medicación usada con frecuencia en los casos de ansiedad), y que llevó a considerar equivocadamente  estos síntomas como banales.

El facultativo realizó un diagnóstico e indicaciones de tratamiento por vía telefónica, sin una anamnesis completa ni un examen físico de la paciente; actitud que es como mínimo  temeraria e imprudente (exceso de confianza).

Crisis de ansiedad que termino en muerte. Resolución del caso.Crisis de ansiedad que termino en muerte. Resolución del caso.

Cuando a  las 10.42 horas, se volvió a recibir  una nueva llamada al Servicio de Emergencias,  se indicó el mal estado general de la paciente con mucha dificultad para respirar, una coloración morada y su falta respuesta verbal. Se comunicó la situación al médico coordinador. El conductor de la ambulancia, indicó que ya estaba en el domicilio delante de la paciente y confirmó la coloración morada y la ausencia de respiración de M.U.D.

Este hecho demostró la gravedad del cuadro clínico que presentó la paciente y que los síntomas de mareos, tos y asfixia no se correspondieron  con una crisis de ansiedad. Se perdió por tanto la primera  oportunidad de un tratamiento médico especializado a M.U.D.  que le correspondió de acuerdo al cuadro clínico que presentó.

Ante esta situación se  decidió enviar la Unidad de Soporte Vital Avanzada  que llegó al domicilio a las  10:51 horas y se encontró a la paciente en situación de parada cardiorrespiratoria.

Las oportunidades de sobrevida tras una parada cardiorrespiratoria, así como la disminución del daño anóxico cerebral está íntimamente relacionada con el tiempo de implementación de las maniobras de reanimación avanzadas, que sólo la UVI móvil puede implementar.

Tras iniciar las maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada durante 35 minutos; se procedió  a la intubación orotraqueal de la paciente y se trasladó al Hospital.

La presentación clínica -mujer joven, con cirugía reciente y parada cardiorrespiratoria -, sugirió desde el inicio el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar por la Unidad de Cuidados Intensivos. A su vez se desestimó el tratamiento con fibrinolíticos, como la última oportunidad terapéutica en estos casos, dada la evolución prolongada de la inestabilidad hemodinámica, que podrían haberse minimizado si la atención se hubiera realizado con la  rapidez y diligencia que el caso requirió.

Si los síntomas de gravedad evidentes que presentó la paciente no hubiesen sido interpretados de forma poco prudente y  confiada como parte de un cuadro banal  –crisis de ansiedad-,  por parte del Servicio de Emergencias; se le habría  otorgado a la paciente la posibilidad de ser asistida por una Unidad de Soporte Vital Avanzado (UVI móvil)  y en consecuencia la oportunidad  de evitar  el daño cerebral anóxico junto con mayores garantías de éxito en el tratamiento de la parada cardiorrespiratoria que padeció  M.U.D.

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Escrito por Lex Ética Legal Medical Consulting

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